安全事故案例分析

一.一起氨泄漏事故分析

事故經(jīng)過

2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門;并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧;又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業(yè)點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全

工藝玩具廠安全事故案例分析

×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發(fā)生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟損失達260余萬元(時價)。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內(nèi)總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實施封閉式管理。廠房內(nèi)唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物;樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡;全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫房內(nèi)電線短路時產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

經(jīng)調(diào)查確認以下事實：1、該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規(guī)定要求;2、廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓;發(fā)生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生;3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于消防部門所發(fā)“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱患，以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。

試根據(jù)上述材料，1、分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因;2、根據(jù)有關法律法規(guī)，提出處理建議;3、 提出整改措施。

答：1、直接原因及主要原因：直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內(nèi)設置庫房，用可燃物(木板)隔開;加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人自救能力差，是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定(如安全出口、疏散通道等)，使得發(fā)生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。

間接原因⑴該廠沒有履行安全生產(chǎn)職責：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進行生產(chǎn);平時缺乏安全管理及安全教育;采用不正當方法取得消防整改合格證;發(fā)生火災時廠長自行逃離;……是根本原因。

⑵鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關方面人員行賄。

⑶市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發(fā)了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。

處理意見⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關規(guī)定，追究該廠主要負責人的法律責任;⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關規(guī)定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任;⑶根據(jù)國務院302號令《關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負責人和有關主管人員的法律責任;⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關規(guī)定，追究消防部門整治小組有關榮譽的法律責任。

3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負責人樹立“以人為本”科學發(fā)展觀和政績觀;樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規(guī)，對工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進行有效監(jiān)督檢查;不符合安全生產(chǎn)條件時，不予進行生產(chǎn)。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。

⑶工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，在開工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關部門批準后，方可從事生產(chǎn)。

⑷工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。