王女士投保后，保險公司出具的免責(zé)條款規(guī)定，被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、流產(chǎn)、避孕、絕育的醫(yī)療保險金，保險公司不承擔(dān)給付責(zé)任。但王女士的情況很特殊，她出現(xiàn)了“宮外孕和卵巢妊娠”等。事發(fā)后，保險公司以王女士的情況在免賠范圍內(nèi)為由拒絕理賠。王女士提起訴訟后，我市和平區(qū)人民法院近日對本案作出一審判決，確認(rèn)本案涉及的條款為列舉條款，原告發(fā)生的保險事故不屬于免責(zé)范圍，被告應(yīng)當(dāng)為原告提出保險索賠。2003年，原告王某作為投保人，與被告某保險公司簽訂了人身保險、住院附加醫(yī)療保險和意外傷害附加醫(yī)療保險。附加住院醫(yī)療保險條款規(guī)定：在本附加合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害按有關(guān)規(guī)定領(lǐng)取醫(yī)療保險金，或本附加合同生效后90天內(nèi)因病“在保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費用”。合同簽訂后，原告按合同約定支付保險費。2005年，原告在雙方保險合同約定的指定醫(yī)院住院治療。醫(yī)院出具診斷證明，確認(rèn)原告有宮外孕和卵巢妊娠。原告在住院期間花費了5000多元的醫(yī)藥費。解除合同后，原告根據(jù)保險合同向被告提出索賠。被告認(rèn)為索賠不屬于本條款規(guī)定的保險責(zé)任，故拒絕索賠。原告認(rèn)為，本次事故為宮外孕、卵巢妊娠，附加住院醫(yī)療保險條款是以列名方式列示的免責(zé)條款。原告的情況與條款所列的事項不符。即使原告的情況在免責(zé)條款的范圍內(nèi)，被告在投保時沒有向原告說明免責(zé)條款，也應(yīng)當(dāng)解決索賠問題。為此，將被告告上法庭，要求他們承擔(dān)索賠責(zé)任。被告辯稱，《附加住院醫(yī)療保險條款》第六條為免責(zé)條款，該條款規(guī)定，被保險人因下列原因住院治療的，本公司不負(fù)責(zé)支付醫(yī)療保險金。第8條規(guī)定，本公司不負(fù)責(zé)為被保險人的懷孕、流產(chǎn)、分娩、流產(chǎn)、避孕和絕育支付醫(yī)療保險金。現(xiàn)在有很多醫(yī)學(xué)原因。保險公司在制定保險條款時，不可能列出所有的原因。妊娠包括“宮外孕”等。原告因懷孕住院。根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險》第六條第（八）項的規(guī)定，屬于保險責(zé)任免除范圍，被告人不應(yīng)提出保險索賠。此外，被告已履行保險單告知義務(wù)。保險單上寫著：“貴公司履行了對保險公司條款內(nèi)容的說明義務(wù)，并履行了對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，我已仔細(xì)閱讀”，被保險人也已簽字，故被告不應(yīng)承擔(dān)索賠責(zé)任。法院判決原、被告簽訂的保險合同合法有效，受國家法律保護(hù)。原告按照約定支付保險費后，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定理賠。現(xiàn)被告已作出拒絕賠償?shù)臎Q定，認(rèn)為原告發(fā)生的保險事故屬于免責(zé)條款規(guī)定的內(nèi)容，其決定沒有事實和法律依據(jù)。被告拒絕賠償?shù)臎Q定依據(jù)的是中國**保險公司《住院醫(yī)療保險附加條款》第六條第（八）款，該條款規(guī)定，本公司不負(fù)責(zé)支付被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、流產(chǎn)的醫(yī)療保險金，避孕和絕育。本文列舉的6例病例是平行的、包容的，沒有異位妊娠和卵巢妊娠的相關(guān)資料。我國法律雖然沒有禁止合同當(dāng)事人在不違法的前提下約定雙方的權(quán)利義務(wù)，但約定的內(nèi)容必須是雙方真實的意思表示，且意思表示雙方無異議。鑒于免責(zé)條款是被告提供的格式條款，依法對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)針對提供格式條款的一方進(jìn)行解釋。更有甚者，被告沒有當(dāng)庭提供證據(jù)，對免責(zé)內(nèi)容依法向原告作出了明確解釋。因此，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)涉案條款第六條第八款為列舉條款。原告發(fā)生的保險事故不屬于免責(zé)范圍。被告應(yīng)向原告提出保險索賠，并向原告支付保險金4000余元。案件受理費全部由被告承擔(dān)。[瀏覽時間]