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人壽保險理賠標準是什么

來源: 律霸小編整理 · 2021-01-12 · 633人看過

案例:

糾紛起因:保險人拒付200萬元補償金

2001年10月5日,投保人謝先生在聽取某人壽保險公司代理人黃女士對“[運籌]智選投資連結保險”及5個附加險種的介紹后,產生了投保意向。在代理人的協助下,填寫了投保單和健康告知書,投保主險投資連結保險保額100萬元,附加險長期意外傷害保險保額200萬元。10月6日,保險公司向謝先生提交了蓋有公司總經理印章的投保建議書;同日,謝先生根據建議書的內容,向保險公司繳納了相當于首期保險費的款項11944元。保險公司向其出具了一份臨時收款憑證。

10月17日,保險公司安排謝先生參加體檢。10月18日凌晨1時左右,謝在意外事故中遇害身亡。

11月8日,謝先生的母親以受益人身份向代理人黃女士告知保險事故,并向保險公司提出索賠申請。

2002年1月14日,保險公司向謝母出具理賠函,考|試/大稱根據“[運籌]智選投資連結保險”條款第二十二條的規定(主要內容為:投保人在保險公司簽發保險單前先繳付相當于第一期保險費,且投保人及被保險人已簽署投保書,履行如實告知義務并符合本公司承保要求時,若被保險人因意外傷害事故死亡,保險公司將負保險責任),同意向受益人支付主險保險補償金100萬元。同時,根據“附加長期意外傷害保險”條款第五條的規定(主要內容為:保險公司對本附加合同應付的保險責任,自投保人繳付首期保險費且保險公司同意承保后開始),認為被保險人死亡時,保險公司尚未出具保險單,保險合同沒有成立,故拒付附加險賠償金200萬元。

受益人對此處理不滿,在與保險公司多次磋商無果后,向廣州天河區人民法院提起訴訟,請求判決保險公司支付“附加長期意外傷害保險”補償金200萬元,以及延遲理賠上述金額所致的利息;并請求判決保險公司承擔全部訴訟費用。

爭議焦點:

保險合同是否成立

庭審中,原、被告代理律師就以下問題展開激烈辯論:

1、作為爭議標的的保險合同關系是否已經成立?

2、保險合同是否已經生效?

3、投保人交給保險公司的款項是首期保費還是預付款?

4、附加險的保險責任期間是否與主險一致?

對于上述爭議,原告律師認為:根據《保險法》第12、13、30、57條和《合同法》第36、37條的規定,投保人謝先生已經填寫了投保書,向保險公司繳納了首期保險費,并參加了保險公司安排的體檢(體檢結果未見異常),表明其已經履行了主要合同義務。而保險公司接受謝先生的保險費,意味著對合同主要內容予以認可和承諾,雙方已就保險合同主要內容達成合意。此時,即使保險公司尚未出具保險單,依然可以認為保險合同已經成立。

對于保險責任的期間,原告律師的看法是,附加險保單條款規定前后矛盾,保險合同作為格式合同,對其條款有兩種以上解釋時,法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此,可以認為附加險的保險期間與主險相同。主險關于未簽發保險單的情形下承擔保險責任的規定,考|試/大應當同樣適用于附加險。

被告律師則認為:投保人死亡時,剛剛參加完保險公司安排的體檢,保險人還未見到全部體檢結果,完成核保程序,因此不能對謝先生的投保要求作出承諾,保險合同沒有成立。保險公司向受益人支付100萬元補償金,并不是依保險合同承擔的保險責任,而是一種通融賠付,是保險公司自主的商業行為。

賠與不賠:是否存在國際慣例?

對于本案爭論的焦點問題:謝先生死亡時,保險合同是否已經成立?

我國《保險法》第十二條規定:投保人提出保險要求,經保險人同意承保,并就合同的條款達成協議,保險合同成立。

日本生命保險公司基礎研究所研究員沙*華認為:保險合同應該在保險人承諾時成立。根據具體操作程序,保險人在審查投保單以及相關被保險人的體檢狀況之后,在投保單上簽字或蓋章,并署上日期的時候,表明保險人對這份保險合同作出了承諾,保險合同成立并開始生效。

在英美保險實務中,送達保單通常被認為是保險人通知接受投保人的要約,表示保險合同成立的方式。送達保單同時還是計算保險人承擔保險責任開始的依據,和確定保險人開始承擔保險責任的條件。因此,將壽險保單實際送達到投保人的手中,一般會被法庭視為存在保險保障的證據。有的壽險保單甚至規定,保單送達投保人時,被保險人的生存和健康是保險人承擔責任的條件。換句話說,如果壽險保單送達時,被保險人已經死亡或不健康,考|試/大則不存在有效的、有約束力的保險合同。

保險公司收取了投保人交納的首期保費,或者是相當于首期保費金額的預收款,是否就是保險人對合同內容作出承諾呢?這是本案爭議的另一個焦點問題。

對外經濟貿易大學保險系主任陳-欣教授所著的《保險法》一書中介紹,由保險代理人/保險人向投保人開具的保費收據(premiumreceipt),在一般情況下,只是表示“已經收到了投保人首期保費”,并不意味著投保人/被保險人自其交納首期保費時起獲得了保險保障。

而在日本的人壽保險實務中,“承諾前”收取的首期保險費一般不直接作為“首期保險費”,而是以“充當首期保險費金額”收取。保險人收到款項后,向投保人開出“充當首期保險費金額的保管證”,等到保險合同成立時,以其充當正式的首期保險費??梢姳kU人收取相當于首期保險費的行為并不能簡單地看做是保險人的承諾。

如果說保險合同沒有成立,那么,對發生于承諾前的被保險人意外死亡,保險公司是否可以不承擔保險責任呢?國際慣例是被保險人符合承保條件的情況下,保險公司應該承擔保險責任。

據有關業內人士介紹,國際上比較通行的做法是在這一特殊時段,保險人會通過某種方式給予投保人有條件的承諾。例如,通過一種符合保險條件型的保費收據(insurabilitytype),規定如果投保人/被保險人符合保險公司規定的承保條件,也叫做具有可保性,保險人將接受投保,出具正式保單,保險的有效期將從收據簽發的日期開始。如果投保人/被保險人不符合承保條件,保險人可以拒絕承保,退還首期保費。在這種情況下,單純的保費收據就變成了某種有條件的承諾。

保險人將收取首期保險費的時間向前提,最初是為了保險營銷的需要,有利于保險公司擴大人身保險的銷售;作為對價,保險人將投保人.在日本,將這種現象稱之為“保險責任的追溯效果”。日本的許多判例認為,只要投保人繳納了充當首期保險費的金額之后,不論保險人是否承諾(承保),只要發生屬于保險范圍之內的事故,均追溯到繳納保險費之時,開始承擔保險責任。當然,前提條件是,排除惡意利用這種制度的行為。這種對承諾前死亡的處理方法,已經形成行業慣例。

業界反思:如何填補保障真空

與本案類似的理賠糾紛近幾年曾經發生了多起。因為缺乏明確的法律依據,各保險公司在處理這類糾紛時方式各異,尚沒有形成約定俗成的行業慣例;法院對這類案件的認識和判決結果也各不相同,很難對保險實務產生積極的指導作用。

我們認為,解決這類問題比較好的方法是在《保險法》條文中進一步予以明確,但從目前披露的信息看,提請全國人大常委會審議的《保險法》修正案草案并沒有涉及到這項內容。

在法律空白的情況下,是否可以退而求其次,尋求一種被行業普遍認可的商業慣例呢?業內人士的普遍看法是:國內保險公司雖然沒有在保險條款中明文引入國際慣例,但發生像本案這樣的糾紛時,基本上是援引國際慣例來處理。保險公司沒有將這種國際慣例寫入保險條款,是擔心有人惡意利用這種制度。但是,保險公司在運用保險條款處理理賠糾紛時,應該把它當作抵御道德風險的“盾”,而不是傷害客戶利益的“矛”。

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