××××人民法院
民事裁定書
(××××)……民保令……號
申請人×××
被申請人×××
(以上寫明當事人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)
申請人×××與被申請人×××申請人身安全保護令一案,本院于××××年××月××日立案后進行了審查。現已審查終結。
申請人×××稱,……(概述申請人主張的請求、事實和理由)。
本院經審查認為,……(寫明作出人身安全保護令的理由)。×××的申請符合人身安全保護令的法定條件。
依照《中華人民共和國反家庭暴力法》第二十六條、第二十七條、第二十八條、第二十九條規定,裁定如下(以下寫明人身安全保護令的一項或者多項措施):
一、禁止被申請人×××對×××實施家庭暴力;
二、禁止被申請人×××騷擾、跟蹤、接觸×××及其相關近親屬;
三、責令被申請人×××遷出×××的住所;
四、……(寫明保護申請人人身安全的其他措施)。
本裁定自作出之日起×個月內有效。人身安全保護令失效前,人民法院可以根據申請人的申請撤銷、變更或者延長。被申請人對本裁定不服的,可以自裁定生效之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。
如×××違反上述禁令,本院將依據《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十四條規定,視情節輕重,處以罰款、拘留;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
審判長×××
審判員×××
審判員×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員×××
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