尊敬的各位專家：

張某于2013年2月28日中午在上學的路上，被路邊狗咬傷頭面部，當時流血明顯，原告帶著孩子去太原市某社區衛生服務站就診，當時被告門診大夫只是簡單的用鹽水和酒精給張*旭處理了一下傷口，同時把傷口用紗布包好，后給孩子開了五針狂犬疫苗，打了一針。四針留在其門診。大夫給原告開了一個單子，上邊交代了打針的周期和時間，說沒事了。后原告就送孩子上學去了。后原告二按照單子上規定的時間按時去被告門診打針，每次都是大夫接待。2013年3月10日張某突然嘔吐，狂躁，怕風。原告迅速將患者送往太原市第二人民醫院，第二人民醫院看患兒情況嚴重后，馬上叫救護車轉往兒童醫院，確診：狂犬病。患者于2013年3月11日經救治無效而死亡。

我們認為醫方存在以下重大診療過失，與患者后期的死亡存在直接的因果關系。

第一、醫方在明知患者為三級傷口的情況下，卻未按照《狂犬病暴露預防處置工作規范》對患者存在的三類傷口做出正確的醫學處置，以至于未能給患者及時在傷口注射狂犬病被動免疫制劑，導致患者狂犬病發作，存在過錯。

患者被狗咬傷頭部，按照《規范》規定，屬于三類傷口，應立即在傷口注射狂犬病被動免疫制劑，然后再接種狂犬病疫苗。然而，醫方卻未有正確認識，在給患者處理傷口時，沒有及時在傷口注射狂犬病被動免疫制，只是在隨后單純接種了狂犬疫苗。

根據《狂犬病暴露預防處置工作規范》的相關規定，對于三類傷口，首先要立即在傷口注射狂犬病被動免疫制劑，然后再接種狂犬病疫苗。作為具有資質的專業狂犬病預防免疫機構，首先，你應當具備狂犬病預防和治療的相應藥物，沒有齊備藥物本身就是過錯。退一步說，在沒有條件注射狂犬病被動免疫制劑的情況下，你如何敢給患者處理三類傷口呢?因為按照三類傷口，注射被動免疫球蛋白是在處理傷口的同時，在傷口周圍做浸潤注射，而不是給機體注射，主動免疫是在后面才進行。

《狂犬病暴露預防處置工作規范》第六條判定為Ⅲ級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。

傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時后(不少于2小時)再行縫合和包扎;傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

第二、醫方主觀認為即便打了狂犬病被動免疫制劑，也不能預防和控制狂犬病的發作。我們認為該說法純系狡辯。

《狂犬病暴露預防處置工作規范》當中關于知情同意書的介紹當中明確寫道“根據需要注射抗狂犬病血清，狂犬病免疫球蛋白和嚴格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發病的風險。抗狂犬病血清，狂犬病人免疫球蛋白能特異性地中和狂犬病病毒，可立即起效。”

故我們認為醫方沒有給患者注射狂犬病被動免疫制劑，大大增加了患者狂犬病發作的幾率，其不當與患者的死亡存在直接的因果關系。

第三、醫方門診登記本當中記載交代了患者家屬注射狂犬病被動免疫制劑，該記載在醫學評價當中不產生法律效力。

首先，根據衛生部2008年8月7日修訂的《全國醫院工作制度與人員崗位職責》第二十八8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

其次，醫方沒有按照法律規定簽署知情告知書，故其聲稱告知患者注射被動免疫的說辭無法印證。事實上，醫方根本未告知家屬要注射被動免疫球蛋白。根據《狂犬病暴露預防處置工作規范》提供的附件知情同意書的使用當中可見，是否同意注射被動免疫制劑，是否同意注射主動免疫制劑均需取得家屬簽字來證明，醫方勢必要承擔舉證不能的責任。

法律依據：根據《狂犬病暴露預防處置工作規范》第二十九條：狂犬病暴露預防處置門診應當建立健全相應的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應登記報告等。

附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書。

第四、醫方在事發后，拒絕患方復印病歷，并聲稱將原件及復印件已交給行政機關，但患方去相關部門調查了解后，行政機關均未收到該材料，更為惡劣的是，在行政機關要求其提供病歷資料的時候，其依然欺騙行政機關已交往醫學會，但患方查證時，醫學會的答復是未提交，醫方后補病歷，虛假記載的情形可見一斑。(以上有相關錄音證據為證)。

終上所述，請各位專家做出客觀、公正的鑒定。