醫療賠償協議書怎么寫
甲方:_______________?(醫療機構)
乙方:_________________?(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住?址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、?甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:
三、?醫療事故原因:
四、?賠償數額
1、醫療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、喪葬費: 元;
8、被撫養人生活費: 元;
9、交通費: 元;
10、住宿費: 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費: 元(不超過2人)
合計: 元
五、?賠償款給付時間:
六、?違約責任:
七、?其他
1、?出院處理:
2、?如為死亡患者,尸體處理:
3、?其他事項:
八、?上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:?年?月?日
日期:?年?月?日
見證人:
日期:?年?月?日
注:具體條款根據不同情況可以增減。
以上內容就是相關的回答,對于雙方想私自處理這個賠償的話,也是可以的但是這種情況一般不建議,因為在之后患者出現什么問題的話,是沒有辦法維護自身合法權益的,如果您還有其他法律問題的可以咨詢律霸網相關律師。
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