交通事故責任強制保險理賠程序

第一步接報案和理賠受理

一、接到被保險人或者受害人報案后，應詢問有關情況，并立即告知被保險人或者受害人具體的賠償程序等有關事項。

涉及人員傷亡，或事故損失超過交強險分項賠償限額，或事故一方沒有投保交強險的，應提醒事故當事人立即向當地交通管理部門報案。

二、保險人應對報案情況進行詳細記錄，并錄入業務系統統一管理。

三、被保險機動車發生交通事故的，應由被保險人向保險人申請賠償保險金。保險人應當自收到賠償申請之日起1個工作日內，以索賠須知的方式書面告知被保險人需要向保險公司提供的與賠償有關的證明和資料。

索賠須知必須通俗、易懂，并根據實際案情勾選以下與賠償有關的證明和資料：

(1)索賠申請書，機動車行駛證，機動車駕駛證，被保險人身份證明，領取賠款人身份證明。

(2)事故證明材料：交通事故責任認定書，調解書(或簡易事故處理書，交通事故自行協商處理協議書，或法院、仲裁機構的裁決書、調解書、判決書)。

(3)損失情況證明：車輛定損單，車輛修理發票，財產損失清單。

(4)人員費用證明：醫院診斷證明，醫療費報銷憑證，誤工證明及收入情況證明，傷殘鑒定書，死亡證明，被扶養人證明材料，戶籍證明。

第二步查勘和定損

一、事故各方機動車的保險人在接到客戶報案后，有責方車輛的保險公司應進行查勘，對受害人的損失進行核定。無責方車輛涉及人員傷亡賠償的，無責方保險公司也應進行查勘定損。

二、事故任何一方的估計損失超過交強險賠償限額的，應提醒事故各方當事人依法進行責任劃分。

三、事故涉及多方保險人，但存在一方或多方保險人未能進行查勘定損的案件，未能進行查勘定損的保險人，可委托其他保險人代為查勘定損;受委托方保險人可與委托方保險人協商收取一定費用。接受委托的保險人，應向委托方的被保險人提供查勘報告、事故/損失照片和由事故各方簽字確認的損失情況確認書。

第三步墊付和追償

一、搶救費用墊付條件

同時滿足以下條件的，可墊付受害人的搶救費用。

(一)符合《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十二條規定的情形;

(二)接到公安機關交通管理部門要求墊付的通知書;

(三)受害人必須搶救，且搶救費用已經發生，搶救醫院提供了搶救費用單據和明細項目;

(四)不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。

二、墊付標準

(一)按照交通事故人員創傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫療保險的標準，在交強險醫療費用賠償限額或無責任醫療費用賠償限額內墊付搶救費用。

(二)被搶救人數多于一人且在不同醫院救治的，在醫療費用賠償限額或無責任醫療費用賠償限額內按人數進行均攤;也可以根據醫院和交警的意見，在限額內酌情調整。

三、墊付方式

自收到交警部門出具的書面墊付通知、傷者病歷/診斷證明、搶救費用單據和明細之日起，及時向搶救受害人的醫院出具《承諾墊付搶救費用擔保函》，或將墊付款項劃轉至搶救醫院在銀行開立的專門賬戶，不進行現金墊付。

四、追償

對于所有墊付的案件，保險人墊付后有權向致害人追償。追償收入在扣減相關法律費用(訴訟費、律師費、執行費等)、追償費用后，全額沖減墊付款。

第四步賠償處理

一、賠償原則

保險人在交強險責任范圍內負責賠償被保險機動車因交通事故造成的對受害人的損害賠償責任。

二、賠償時限

保險公司自收到被保險人提供的證明和資料之日起5日內，對是否屬于保險責任作出核定，并將結果通知被保險人;對屬于保險責任的，在與被保險人達成賠償保險金的協議后10日內，賠償保險金。對不屬于保險責任的，應當書面說明理由。

三、搶救費用支付

因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，先行支付受害人的搶救費用。支付標準和支付方式參照本實務第三節二、三的規定執行。

交通事故不屬于保險責任或者應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用，保險人不予以支付。

四、賠款計算(一)基本計算公式

保險人在交強險各分項賠償限額內，對受害人死亡傷殘費用、醫療費用、財產損失分別計算賠償：

1.總賠款=∑各分項損失賠款=死亡傷殘費用賠款+醫療費用賠款+財產損失賠款

2.各分項損失賠款=各分項核定損失承擔金額，即：

死亡傷殘費用賠款=死亡傷殘費用核定承擔金額

醫療費用賠款=醫療費用核定承擔金額

財產損失賠款=財產損失核定承擔金額

3.各分項核定損失承擔金額超過交強險各分項賠償限額的，各分項損失賠款等于交強險各分項賠償限額。

注：“受害人”為被保險機動車的受害人，不包括被保險機動車本車車上人員、被保險人，下同。

(二)當保險事故涉及多個受害人時

1.基本計算公式中的相應項目表示為：

各分項損失賠款=∑各受害人各分項核定損失承擔金額，即：

死亡傷殘費用賠款=∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔金額

醫療費用賠款=∑各受害人醫療費用核定承擔金額

財產損失賠款=∑各受害人財產損失核定承擔金額

2.各受害人各分項核定損失承擔金額之和超過被保險機動車交強險相應分項賠償限額的，各分項損失賠款等于交強險各分項賠償限額。

3.各受害人各分項核定損失承擔金額之和超過被保險機動車交強險相應分項賠償限額的，各受害人在被保險機動車交強險分項賠償限額內應得到的賠償為：

被保險機動車交強險對某一受害人分項損失的賠償金額=交強險分項賠償限額×[事故中某一受害人的分項核定損失承擔金額/(∑各受害人分項核定損失承擔金額)]。

(三)當保險事故涉及多輛肇事機動車時

1.各被保險機動車的保險人分別在各自的交強險各分項賠償限額內，對受害人的分項損失計算賠償。

2.各方機動車按其適用的交強險分項賠償限額占總分項賠償限額的比例，對受害人的各分項損失進行分攤。

某分項核定損失承擔金額=該分項損失金額×[適用的交強險該分項賠償限額/(∑各致害方交強險該分項賠償限額)]

注：①肇事機動車中的無責任車輛，不參與對其他無責車輛和車外財產損失的賠償計算，僅參與對有責方車輛損失或車外人員傷亡損失的賠償計算。

②無責方車輛對有責方車輛損失應承擔的賠償金額，由有責方在本方交強險無責任財產損失賠償限額項下代賠。

一方全責，一方無責的，無責方對全責方車輛損失應承擔的賠償金額為全責方車輛損失，以交強險無責任財產損失賠償限額為限。

一方全責，多方無責的，無責方對全責方車輛損失應承擔的賠償金額為全責方車輛損失，以各無責方交強險無責任財產損失賠償限額之和為限。

多方有責，一方無責的，無責方對各有責方車輛損失應承擔的賠償金額以交強險無責任財產損失賠償限額為限，在各有責方車輛之間平均分配。

多方有責，多方無責的，無責方對各有責方車輛損失應承擔的賠償金額以各無責方交強險無責任財產損失賠償限額之和為限，在各有責方車輛之間平均分配。

③肇事機動車中應投保而未投保交強險的車輛，視同投保機動車參與計算。

④對于相關部門最終未進行責任認定的事故，統一適用有責任限額計算。

3.肇事機動車均有責任且適用同一限額的，簡化為各方機動車對受害人的各分項損失進行平均分攤：

(1)對于受害人的機動車、機動車上人員、機動車上財產損失：

某分項核定損失承擔金額=受害人的該分項損失金額÷(N-1)

(2)對于受害人的非機動車、非機動車上人員、行人、機動車外財產損失：

某分項核定損失承擔金額=受害人的該分項損失金額÷N

注：①N為事故中所有肇事機動車的輛數。

②肇事機動車中應投保而未投保交強險的車輛，視同投保機動車參與計算。

4.初次計算后，如果有致害方交強險限額未賠足，同時有受害方損失沒有得到充分補償，則對受害方的損失在交強險剩余限額內再次進行分配，在交強險限額內補足。對于待分配的各項損失合計沒有超過剩余賠償限額的，按分配結果賠付各方;超過剩余賠償限額的，則按每項分配金額占各項分配金額總和的比例乘以剩余賠償限額分攤;直至受損各方均得到足額賠償或應賠付方交強險無剩余限額。

(四)受害人財產損失需要施救的，財產損失賠款與施救費累計不超過財產損失賠償限額。

(五)主車和掛車在連接使用時發生交通事故，主車與掛車的交強險保險人分別在各自的責任限額內承擔賠償責任。

若交通管理部門未確定主車、掛車應承擔的賠償責任，主車、掛車的保險人對各受害人的各分項損失平均分攤，并在對應的分項賠償限額內計算賠償。

主車與掛車由不同被保險人投保的，在連接使用時發生交通事故，按互為三者的原則處理。

(六)被保險機動車投保一份以上交強險的，保險期間起期在前的保險合同承擔賠償責任，起期在后的不承擔賠償責任。

(七)對被保險人依照法院判決或者調解承擔的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內賠償。

(八)死亡傷殘費用和醫療費用的核定標準

按照《最高人民法院〈關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》規定的賠償范圍、項目和標準，公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667-2002)，以及交通事故人員創傷臨床診療指南和交通事故發生地的基本醫療標準核定人身傷亡的賠償金額。

例1：A、B兩機動車發生交通事故，兩車均有責任。A、B兩車車損分別為2000元、5000元，B車車上人員醫療費用7000元，死亡傷殘費用6萬元，另造成路產損失1000元。設兩車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元，則：

(一)A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額=受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

=B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+B車車上人員醫療費用核定承擔金額+財產損失核定承擔金額

1.B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額=60000÷(2-1)=60000元

2.B車車上人員醫療費用核定承擔金額=7000÷(2-1)=7000元

3.財產損失核定承擔金額=路產損失核定承擔金額+B車損核定承擔金額

=1000÷2+5000÷(2-1)=5500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

其中，A車交強險對B車損的賠款=財產損失賠償限額×B車損核定承擔金額÷(路產損失核定承擔金額+B車損核定承擔金額)

=2000×[5000÷(1000÷2+5000)]=1818.18元

其中，A車交強險對路產損失的賠款=財產損失賠償限額×路產損失核定承擔金額÷(路產損失核定承擔金額+B車損核定承擔金額)

=2000×[(1000÷2)÷(1000÷2+5000)]=181.82元

4.A車交強險賠償金額=60000+7000+2000=69000元

(二)B車交強險賠償計算

B車交強險賠償金額=路產損失核定承擔金額+A車損核定承擔金額

=1000÷2+2000÷(2-1)=2500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

例2：A、B兩機動車發生交通事故，A車全責，B車無責，A、B兩車車損分別為2000元、5000元，另造成路產損失1000元。設A車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，B車適用的交強險無責任財產損失限額為100元，則：

(一)A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額=B車損失核定承擔金額+路產損失核定承擔金額

=5000+1000=6000元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

(二)B車交強險賠償計算

B車交強險賠償金額=A車損核定承擔金額

=2000元，超過無責任財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為100元。

B車對A車損失應承擔的100元賠償金額，由A車保險人在交強險無責財產損失賠償限額項下代賠。

第五步支付賠款

一、支付賠款

有關賠付情況應按規定及時上傳至機動車事故責任交強險信息平臺。未建立機動車交通事故責任交強險信息平臺的，保險人支付賠款后應在保險單正本上加蓋“×年×月×日出險，負××(全部、主要、同等、次要)責任，××(有無)造成死亡”條形章。

二、單證分割

如果交強險和商業三者險在不同的保險公司投保，如損失金額超過交強險責任限額，由交強險承保公司留存已賠償部分發票或費用憑據原件，將需要商業保險賠付的項目原始發票或發票復印件，加蓋保險人賠款專用章，交被保險人辦理商業險索賠事宜。

第六步直接向受害人支付賠款的賠償處理

一、發生受害人人身傷亡或財產損失，且符合下列條件之一的，保險人可以受理受害人的索賠：

(一)被保險人出具書面授權書;

(二)人民法院簽發的判決書或執行書;

(三)被保險人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力或書面放棄索賠權利;

(四)法律規定的其他情形。

二、受害人索賠時應當向保險人提供以下材料：

(一)人民法院簽發的判決書或執行書，或交警部門出具的交通事故責任認定書和調解書原件;

(二)受害人的有效身份證明;

(三)受害人人身傷殘程度證明以及有關損失清單和費用單據;

(四)其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

經被保險人書面授權的，還應提供被保險人書面授權書。

三、賠款計算

保險事故涉及多個受害人的，在所有受害人均提出索賠申請，且受害人所有材料全部提交后，保險人方可計算賠款。

(一)事故中所有受害人的分項核定損失之和在交強險分項賠償限額之內的，按實際損失計算賠償。

(二)各受害人各分項核定損失承擔金額之和超過被保險機動車交強險相應分項賠償限額的，各受害人在被保險機動車交強險分項賠償限額內應得到的賠償為：

被保險機動車交強險對某一受害人分項損失的賠償金額=交強險分項賠償限額×[事故中某一受害人的分項核定損失承擔金額/(∑各受害人分項核定損失承擔金額)]。

例3：A車肇事造成兩行人甲、乙受傷，甲醫療費用7500元，乙醫療費用5000元。設A車適用的交強險醫療費用賠償限額為10000元，則A車交強險對甲、乙的賠款計算為：

A車交強險賠償金額=甲醫療費用+乙醫療費用

=7500+5000=12500元，大于適用的交強險醫療費用賠償限額，賠付10000元。

甲獲得交強險賠償：10000×7500/(7500+5000)=6000元

乙獲得交強險賠償：10000×5000/(7500+5000)=4000元

第七步結案和歸檔

一、理賠單證

保險人向被保險人或受害人支付賠款后，將賠案所有單證按賠案號進行歸檔。必備單證包括：

(一)保單抄件;

(二)報案記錄、被保險人書面索賠申請;

(三)查勘報告、現場照片及損失項目照片、損失情況確認書、醫療費用原始票據及費用清單、賠款計算書(以上原始票據，由查勘定損公司留存)。

(四)行駛證及駕駛證復印件，被保險人和受害人的身份證明復印件(如直接支付給受害人);

(五)公安機關交通管理部門或法院等機構出具的合法事故證明、有關法律文件及其他證明，當事人自行協商處理的協議書;

(六)其他能夠確認保險事故性質、原因、損失程度等的有關證明、協議及文字記錄;

(七)賠款收據、領取賠款授權書。

二、滿限額提前結案處理機制

(一)適用條件

同時滿足以下條件，屬于交強險賠償責任的事故：

1.涉及人員傷亡，醫療費用支出已超過交強險醫療費用賠償限額或估計死亡傷殘費用明顯超過交強險死亡傷殘賠償限額;

2.被保險人申請并提供必要的單據。

(二)基本原則

對于涉及人員傷亡的事故，損失金額明顯超過保險車輛適用的交強險醫療費用賠償限額或死亡傷殘賠償限額的，保險公司可以根據被保險人的申請及相關證明材料，在交強險限額內先予賠償結案，待事故處理完畢、損失金額確定后，再對剩余部分在商業險項下賠償。

相關證明材料包括：

1.索賠申請書，機動車行駛證，機動車駕駛證，被保險人身份證明，領取賠款人身份證明;

2.交通事故責任認定書;

3.人員費用證明：醫院診斷證明，醫療費報銷憑證;死亡證明，被扶養人證明等。

(三)基本流程

1.被保險人提出索賠申請。

2.被保險人提供必要單證。

3.保險公司在收到索賠申請和相關單證后進行審核，對于根據現有材料能夠確定賠款金額明顯超過醫療費用限額或死亡傷殘限額的案件，應由醫療審核人員簽署意見，在5日內先予支付賠款。不再涉及交強險賠付的，對交強險進行結案處理。