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工傷認定申請書格式
工傷認定申請書格式
工傷認定申請書范本申請人： 性別： ?xx年xx月xx日出生，漢族xxx有限公司員工，住址：聯系電話：被申請人： 有限公司 ?住址：法定代表人： ?職務 。請求事項：請求依法認定申請人2003年10月29日所受傷屬工傷性質。事實和理由：xx年xx月，電信實業有限公司實施 線路改擴建工程，***以 有限公司名義 承包該工程。2003年10月26日， 有限公司聘用申請人吳俊在該工地從事 工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關系。2003年10月29日下午8時許，申請人在工作中因電線桿上的吊線脫落 ，致申請人左膝關節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經嚴重損傷。事故發生后，申請人先后經 醫院、 醫院等地治療，于 年 月 日出院。申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。此致勞動局(掛靠公司注冊地)申請人：年 月 日附：
1、申請人身份證復印件1份
2、醫療診斷證明1份或是出院記錄單復印件1份
3、證人證言(證明存在勞動關系)
通過以上小編的介紹，相信您一定對工傷認定申請書格式有了一定的了解，如果您情況比較復雜或者特殊，以上沒有完全解答您的問題，如果您還需要法律方面的幫助，歡迎到律霸網進行法律咨詢，有律師為您提供更加專業的答復。
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