醫(yī)患糾紛中如何理解《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)?

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

根據(jù)該規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過失的注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn)確定。但是，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”仍是一個(gè)抽象的概念，審判實(shí)踐中仍缺乏具體的可操作性。從審判實(shí)踐遇到的具體問題上講，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”至少包括以下三個(gè)層面的問題：(1)“醫(yī)療水平”與“醫(yī)學(xué)水平”是否為同一概念范疇，對(duì)判斷醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是否有影響?(2)“醫(yī)療水平”所包含的注意義務(wù)范圍有哪些?(3)“醫(yī)療水平”要求注意義務(wù)達(dá)到何種程度?

(一)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平不等于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平

審判實(shí)踐中，患方經(jīng)常向法庭或鑒定機(jī)構(gòu)提交醫(yī)學(xué)論文、醫(yī)學(xué)研討集、醫(yī)學(xué)教材等學(xué)術(shù)或教學(xué)材料，用以證明醫(yī)方對(duì)患方未盡到合理的注意義務(wù)，以此要求認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。

事實(shí)討性論文或者不同醫(yī)學(xué)學(xué)派的論文研究資料或教材，又或者是某醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)權(quán)威的發(fā)言或咨詢意見。因?yàn)檫@些材料的觀點(diǎn)對(duì)其有利，且有所謂的權(quán)威支持或醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所以患方往往僅以此為判斷標(biāo)準(zhǔn)，就一口咬定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。究其原因，患方的這種做法未區(qū)分醫(yī)學(xué)水平標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)的概念區(qū)別。

實(shí)際上，醫(yī)學(xué)水平與醫(yī)療水平有一定差異。醫(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué)上的問題，是由學(xué)界定以方向加以形成的理論或方法，亦即對(duì)于醫(yī)療問題的全貌或核心、研究方向加以定位，并在學(xué)術(shù)領(lǐng)域給予認(rèn)可的一個(gè)學(xué)術(shù)水準(zhǔn)，這樣的水準(zhǔn)只是朝將來一般化目標(biāo)發(fā)展的基本研究水準(zhǔn)而已，在臨床上自不應(yīng)被提供為論斷醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)關(guān)之注意義務(wù)的基準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)水平是規(guī)范的研究性水平，是理論研究的水平，并非一定轉(zhuǎn)化為了現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療水平，而醫(yī)療水平則是實(shí)證的醫(yī)學(xué)水平，是現(xiàn)實(shí)的、實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)學(xué)水平達(dá)到一定程度不等于醫(yī)療水平就立即跟上了，往往因?yàn)楫?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)條件限制會(huì)滯后于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，無法與醫(yī)學(xué)水平同步。再者，醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)跟其他學(xué)科一樣，存在不同的學(xué)派和觀點(diǎn)，對(duì)同一種病情可能有不同的看法和治療理念體系。比如，“北醫(yī)系統(tǒng)”與“首醫(yī)系統(tǒng)”就經(jīng)常在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上對(duì)同一種病情有不同的看法，很難說哪一種看法就是正確的或先進(jìn)的。尤其是對(duì)一些疑難病癥及前沿醫(yī)學(xué)方面，甚至沒有定論和主流意見，各學(xué)派意見不一而足，以前沿的學(xué)術(shù)意見確定醫(yī)務(wù)人員是否有醫(yī)療過失更是缺乏合理性。因此，注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)必須是相對(duì)客觀的、穩(wěn)定的、普通的標(biāo)準(zhǔn)，而以當(dāng)時(shí)的實(shí)際醫(yī)療水平作為衡量標(biāo)準(zhǔn)是比較客觀和可操作的。

基于上述分析，人民法院判斷醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，應(yīng)以醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)的醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn)。

(二)醫(yī)療水平包含醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的范圍

“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”不是一個(gè)抽象概念，它必然包括廣度和深度兩個(gè)維度。廣度就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平條件下，注意義務(wù)的范圍問題;深度就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平條件下，注意義務(wù)所要達(dá)到的程度問題。要判斷當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為何，首先判斷當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到哪些注意義務(wù)。因?yàn)椴煌瑫r(shí)期的醫(yī)療水平，醫(yī)務(wù)人員要求盡到的或者能夠盡到的注意義務(wù)范圍是不同的。例如，我國以前在輸血時(shí)沒有檢測(cè)丙肝或艾滋病毒的項(xiàng)目，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下就無法發(fā)現(xiàn)輸血時(shí)感染丙肝或艾滋病毒的情況，而現(xiàn)在的醫(yī)療水平就是可以檢測(cè)的，就可以提早發(fā)現(xiàn)上述病毒防止患者感染。因此，不同時(shí)期的醫(yī)療水平?jīng)Q定了醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)范圍大小，不能苛求醫(yī)務(wù)人員超出當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平所能盡到的合理注意范圍去承擔(dān)責(zé)任。至于審查醫(yī)務(wù)人員是否盡到合理注意義務(wù)范圍的標(biāo)準(zhǔn)也是客觀的，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)尼t(yī)療法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)為準(zhǔn)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的注意義務(wù)，一般應(yīng)包括以下兩個(gè)方面，即一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。其中，一般注意義務(wù)包括合法執(zhí)業(yè)義務(wù)、遵守診療護(hù)理操作規(guī)程義務(wù)、禁止過度檢查義務(wù)等所有執(zhí)業(yè)醫(yī)生均應(yīng)注意的義務(wù);特殊注意義務(wù)則包括醫(yī)療過程中的說明義務(wù)、告知義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)、觀察護(hù)理義務(wù)、善管病歷義務(wù)、緊急救治義務(wù)等具體醫(yī)療行為中的注意義務(wù)。

(三)醫(yī)療水平包含醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的程度

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到何種程度的注意義務(wù)，學(xué)界的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)。客觀標(biāo)準(zhǔn)是指通常醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)?shù)募夹g(shù)水平及注意義務(wù)。應(yīng)用客觀標(biāo)準(zhǔn)需考慮的因素包括當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平、地區(qū)差異、專科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)平均水平、緊急性、醫(yī)療嘗試等因素。而主觀標(biāo)準(zhǔn)是指需要考慮案件的實(shí)際情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的特殊情況。應(yīng)用主觀標(biāo)準(zhǔn)需考慮的因素包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、造成患者合理信賴的宣傳、醫(yī)師的自主處置權(quán)等。

從《侵權(quán)責(zé)任法》第57條的規(guī)定來看，我國在注意義務(wù)程度的標(biāo)準(zhǔn)上采用的是客觀標(biāo)準(zhǔn)。但是，該規(guī)定未明確“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是指國家標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、所在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)還是醫(yī)生個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法(草案)》第三稿第57條第2款中明確了“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素”。從中我們可以推斷，《侵權(quán)責(zé)任法》的立法原意應(yīng)該是國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療水平，同時(shí)可以適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生個(gè)人的因素差異。但遺憾的是，該條款在《侵權(quán)責(zé)任法》通過時(shí)被刪掉了，最終確立了單一客觀標(biāo)準(zhǔn)的判斷尺度。事實(shí)上，在審判實(shí)踐中，采用主客觀結(jié)合的審查方式最為科學(xué)和公平，因?yàn)槿魏吾t(yī)療行為都是在特定的時(shí)間、空問、人物及條件等多方面因素共同作用下具體地發(fā)生的，僅僅以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為判斷標(biāo)準(zhǔn)，就是僅以時(shí)間和條件為考察醫(yī)療行為盡到注意義務(wù)程度的標(biāo)準(zhǔn)，雖然具有一定的客觀性，但忽略了空間及人物等具體要素，就會(huì)對(duì)注意義務(wù)的考察缺乏全面性，從而使評(píng)判的結(jié)果有失偏頗。何況我國地域廣闊、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不平衡，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)更是參差不齊，以國家標(biāo)準(zhǔn)作為單一客觀標(biāo)準(zhǔn)，不考慮地區(qū)及人員資質(zhì)差異恐怕難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過失判斷的實(shí)質(zhì)公正。

我們?cè)谂袛鄷r(shí)要注意主輔標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合和主客觀標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合，將評(píng)判醫(yī)療行為注意義務(wù)的時(shí)間(當(dāng)時(shí))、空間(地區(qū))、人物(醫(yī)務(wù)人員資質(zhì))、條件(醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)療水平)等主客觀要素綜合起來，形成比較全面的注意義務(wù)判斷標(biāo)準(zhǔn)。但值得注意的是，上述判斷標(biāo)準(zhǔn)體系中，仍有主次之分，即“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是一般的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而地區(qū)差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素是輔助判斷標(biāo)準(zhǔn)，前者是最主要的考察因素，而后者是適當(dāng)考慮的因素，上述因素不可顛倒主次或者平起平坐，否則即屬于誤讀。