醫療糾紛是醫療單位經常要涉及和面對的問題。近日，對xxx年某法院受理的醫療服務合同(醫療侵權)糾紛案件審理情況進行了統計分析。從統計情況看，因醫療單位病歷瑕疵而敗訴的案件占很大比例，在倡導舉證責任倒置的今天，規范病歷檔案顯得尤為重要。

一、xxx年法院審理醫療服務糾紛案件情況

xxx 年，法院受理醫療糾紛案件31件，比xx年的25件上升24%;在已審結的29件案件中，因醫療行為有瑕疵承擔相應賠償責任的案件有20件，占69%;因涉及病歷記載瑕疵舉證不能而敗訴的17件，占58.6%，涉及患者知情權的案件5件，占17.3%;因醫療單位超過舉證期限敗訴的2件占6.8%。從上可以看出，醫療糾紛呈上升趨勢，且敗訴率較高。從醫療活動的特殊性和患者、醫療單位及醫護人員的層面來看，醫療糾紛有以下成因：

一是醫療活動的特殊性及醫患矛盾誘發醫療糾紛增多。醫療活動是面對許多未知領域的高風險服務，對醫療的不同需求及對療效過高的期望值和對醫療風險的認知不夠，引發了許多醫療糾紛。

二是患者的法律意識增強，依法運用訴訟程序維權。最高法院明確“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這一規定，有利于患者主張權利。

三是醫療單位及醫護人員醫療技術服務質量低造成患者權利受到侵害。在劉某訴一鄉衛生院醫療侵權案件中，醫院在出現較嚴重情況時，明知所屬醫院沒有相應的急救設備而挽留患者，最后延誤最佳搶救治療時機，造成患者死亡的后果。

四是醫護人員的規范意識、服務意識和證據意識、風險意識淡漠是醫療糾紛案件敗訴率居高的主要原因。在李某訴一鎮衛生院醫療侵權案件中，護理人員未認真查看醫囑(病歷的組成部分)，將本應用鹽水注射誤用葡萄糖水給一糖尿病人注射而形成糾紛。

二、病歷檔案存在的主要問題

病歷所反映的醫療信息是醫療侵權訴訟最為關鍵的證據。醫療技術鑒定主要依據病歷來進行，醫療侵權訴訟實行醫療過錯和因果關系的舉證責任倒置，也主要是要求醫療機構提供其病歷。要按照《病歷書寫基本規范(試行)》的要求來書寫病歷，按照《醫療機構病歷管理規定》來保管病歷。病歷作為證據，具有真實性、合法性、關聯性的基本特征.在審結的案件中，58.6%的病歷檔案存在瑕疵，主要表現在：

1、不符合客觀和真實的原則。審結的案件中，原告對病歷真實性提出質疑，認為病歷有涂改、偽造嫌疑的有6件，病歷記載的內容應當是真實的，不得涂改和偽造病歷。在醫患雙方發生爭議后，不應當再對病歷內容進行任何修改。

2、不符合準確原則。在審結的案件中，原告對4件案件病歷的準確性提出質疑，認為記載不清、不全或前后不一致。病歷記載的內容應當準確無誤，患者的主訴、現病史、體格檢查、診斷和處理意見、病程記錄等關鍵部分要祥細準確。

3、不符合及時原則。有3件案件的原告認為病歷不是醫療行為發生時記載的，醫務人員應當在規定的時間內完成病歷內容的書寫。因搶救急危患者而未能及時書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據實補記并加以說明。

4、不符合完整原則。有3位原告認為病歷不完整。病歷是醫療單位按照規范要求制作的醫療文書，病歷的每一項內容都具有非常重要的法律意義。病歷的完整性往往為醫務人員所忽略，查房和會診記錄存在不及時或漏寫。

5、不符合知情保障原則。有5位原告認為病歷不能反其知情權受到保障。對患者知情同意權的保護記載不清，簽字認可手續有待完善。對患者的身體健康狀況、診療方案、藥物及診療禁忌等方面，病歷上要能反映出醫療單位告知、保障其選擇權，并確認診療方案的記載。

6、不符合病歷檔案管理原則。有2件案件醫療單位由于檔案管理問題沒有按照規定舉證期限舉證敗訴。病歷的保管、查閱、復印制度不健全。從證據角度保管和使用病歷的意識不強，病歷只有完整無缺，才能經得起法庭的質證。

三、規范病歷檔案的思考與建議

病歷是處理醫療糾紛的法定證據，屬于書證，它不僅反映出一個醫院的醫療管理水平，而且也體現了醫務人員的責任心和素質。書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫務人員的職責和必須掌握的基本技能。為此，醫療單位應加強對病歷的規范管理，提高醫療服務質量。

一要實現科學管理、做到有章可循。《醫療事故處理辦》、《病歷書寫基本規范》《侵權責任法》等法規規章，是處理醫療糾紛的依據，也是醫療單位建章立制的依據。要認真落實崗位責任制和醫療過錯追究制，實現科學管理。衛生部頒行的《處方管理辦法》規定，醫師對患者一般情況、臨床診斷應填寫完整，并與病歷記載一致。這對醫療單位病歷的管理提出了新的要求。

二要落實服務公示，保障患者知情權。保障患者的知情權是預防和化解醫患糾紛的有效途徑，只有在病歷檔案中充分證明了醫療單位落實了患者的知情同意權，才能預防和減少醫療糾紛，妥善化解醫療糾紛。

三要按時提供證據、積極應對糾紛。對已發生的醫療糾紛，醫療單位要在法定舉證期限內舉證，完整提供涉案病歷檔案資料，積極應對已產生的醫療糾紛，依法維護醫療單位的合法權益。