杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

　　杭州市人民政府令第267號

　　《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經2011年8月11日市人民政府第62次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。

　　市長 邵占維

　　二○一一年十一月七日

　　杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

　　第一條 為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護基本醫(yī)療保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適用本辦法。

　　本辦法所稱基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內各統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險經辦機構經辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療困難救助。

　　本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險基金、重大疾病醫(yī)療補助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險調劑基金。

　　第三條 市社會保險行政部門負責本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣(市)社會保險行政部門負責本統籌地區(qū)內的基本醫(yī)療保障管理工作。

　　各基本醫(yī)療保險經辦機構具體負責本統籌地區(qū)內基本醫(yī)療保障的日常管理工作，并根據基本醫(yī)療保險服務協議，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的基本醫(yī)療保障服務情況實施監(jiān)督。

　　衛(wèi)生、民政、財政、稅務、價格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。

　　第四條 用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《杭州市社會保險費征繳辦法》的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險，并繳納基本醫(yī)療保險費。

　　用人單位不得出具虛假的勞動關系證明材料或者虛假的財務會計報表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協助。

　　用人單位不得偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第五條 參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥時，應當出示本人的基本醫(yī)療保障證(卡)。

　　參保人員不得有下列行為：

　　(一)將本人的基本醫(yī)療保障證(卡)出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉讓給他人享受，進行基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(二)偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇;

　　(三)通過偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據等手段，騙取基本醫(yī)療保障待遇;

　　(四)超量或者重復配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(五)變賣由基本醫(yī)療保障費用結算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(六)其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫(yī)療保險經辦機構經辦的基本醫(yī)療保障，騙取基本醫(yī)療保障待遇;非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)或者偽造基本醫(yī)療保障證(卡)就診。

　　第六條 定點醫(yī)療機構在接診時，應當校驗基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。

　　定點零售藥店在售藥時，應當校驗基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據病情需要配售非處方藥品，或者按照定點醫(yī)療機構開具的處方配售藥品，并記載于病歷。

　　第七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店不得有下列行為：

　　(一)采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務，進行基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(二)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務設施所產生的費用納入基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(三)違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(四)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(五)超過規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進行基本醫(yī)療保障費用結算;

　　(六)偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結算報表、憑據，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(七)將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫(yī)療保障費用結算范圍內的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(八)私自將非定點醫(yī)療機構、非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(九)采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第八條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當按照基本醫(yī)療保險服務協議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運行要求的信息管理系統，并對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統連接，按照協議保存、傳送信息。

　　第九條 基本醫(yī)療保險經辦機構應當按照規(guī)定將基本醫(yī)療保障費轉入參保人員個人賬戶和相關基金或者資金賬戶，及時向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店支付醫(yī)療費用。

　　基本醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員不得有下列行為：

　　(一)擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷用人單位和參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保障費;

　　(二)擅自更改基本醫(yī)療保障標準，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標準;

　　(三)泄露用人單位和參保人員個人信息;

　　(四)利用職務和工作便利謀取私利;

　　(五)其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

　　基本醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　第十一條 違反本辦法第五條第二款第(一)項規(guī)定的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經辦機構追回基本醫(yī)療保障基金支出。

　　違反本辦法第五條第二款第(二)項、第(三)項、第(四)項、第(五)項、第(六)項和第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，在調查、處理期間，基本醫(yī)療保險經辦機構可以改變其基本醫(yī)療保障費用結算方式。

　　第十二條 違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經辦機構追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。

　　第十三條 違反本辦法第七條第(一)項、第(二)項、第(三)項、第(四)項、第(五)項規(guī)定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險經辦機構追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險服務協議的規(guī)定追究相應的責任。

　　違反本辦法第七條第(六)項、第(七)項、第(八)項、第(九)項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款;基本醫(yī)療保險經辦機構應當與其解除基本醫(yī)療保險服務協議，社會保險行政部門應當依法取消其定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格。

　　定點醫(yī)療機構、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，在調查、處理期間，基本醫(yī)療保險經辦機構可以暫停支付醫(yī)療費用。

　　第十四條 違反本辦法第八條規(guī)定，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店未按照基本醫(yī)療保險服務協議規(guī)定建立信息管理系統的，基本醫(yī)療保險經辦機構應當與其解除服務協議;定點醫(yī)療機構、定點零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料信息的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。

　　第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的，由社會保險行政部門責令限期改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，責令追繳應當繳納的基本醫(yī)療保障費或者追回已支付的基本醫(yī)療保障基金支出;給用人單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔賠償責任。

　　違反本辦法第九條第三款規(guī)定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　第十六條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、基本醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保障基金支出，涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應當及時移送司法機關，依法追究刑事責任;定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實施過程中，有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，基本醫(yī)療保險經辦機構或者社會保險行政部門應當移送有權行政管理部門處理。

　　第十七條 位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險經辦機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協議的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的，基本醫(yī)療保險經辦機構可以暫停支付醫(yī)療費用，由統籌地區(qū)的社會保險行政部門移送所在地的社會保險行政部門依法處理。

　　第十八條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或者個人，社會保險行政部門應當給予獎勵，并為其保密。

　　第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府發(fā)布的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》(杭州市人民政府令第241號)同時廢止。