各縣(區(qū))人民政府，市級(jí)各部門(mén)，市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)：

　　《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)市政府二屆六十七次常務(wù)會(huì)議審定通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○一一年八月二十八日

　　巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為進(jìn)一步完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障職工基本醫(yī)療需求，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見(jiàn)的通知》(川府發(fā)〔1999〕30號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌遵循以下原則。

　　(一)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)用人單位和個(gè)人依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;

　　(三)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān);

　　(四)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合;

　　(五)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;

　　(六)醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)保障制度相互銜接。

　　第三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的主要內(nèi)容。

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);

　　(二)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助;

　　(三)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);

　　(四)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);

　　(五)特殊人群醫(yī)療保障;

　　(六)城市醫(yī)療救助。

　　第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)及其職工，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人)可以直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民隨用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)的可以以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　已自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的不得同時(shí)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金預(yù)決算，統(tǒng)一基金管理。

　　第六條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦和全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)、管理。縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第二章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，退休人員個(gè)人不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。

　　(一)繳費(fèi)基數(shù)和比例。用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。

　　個(gè)人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為本市上年度全部單位職工年平均工資的8%。

　　(二)繳費(fèi)基數(shù)的核定。用人單位職工個(gè)人上年度工資收入高于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以用人單位職工個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，高于300%的以300%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位職工個(gè)人上年度工資收入低于本市上年度全部單位職工年平均工資的，以本市上年度全部單位職工年平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　(三)確屬無(wú)力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)，經(jīng)本企業(yè)職工大會(huì)或職工代表大會(huì)同意，由同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局審批，可以先建立職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，暫不建立個(gè)人賬戶，繳費(fèi)率為本市上年度全部單位職工年平均工資的4.5%。

　　(四)用人單位和個(gè)人按月申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第八條 本市上年度全部單位職工年平均工資依據(jù)巴中市統(tǒng)計(jì)局勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

　　第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

　　參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)轉(zhuǎn)非居民可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十條 參保單位分立、合并、重組、轉(zhuǎn)讓、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);企業(yè)撤銷(xiāo)或依法宣告破產(chǎn)，在清算資產(chǎn)時(shí)應(yīng)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按全市退休人員上年度人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十一條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保人員連續(xù)繳費(fèi)年限不得低于20年。用人單位職工和個(gè)人參保時(shí)起到法定退休年齡時(shí)止，連續(xù)繳費(fèi)年限低于20年的，在初次參保時(shí)，應(yīng)一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條 各級(jí)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，同級(jí)財(cái)政部門(mén)逐步增加工作經(jīng)費(fèi)的投入，對(duì)征收職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所需經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

　　第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

　　第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，不得相互擠占。

　　第十四條 參保人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃入部分組成。

　　用人單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45歲以下職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%、45歲以上(含45歲)按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%計(jì)入職工個(gè)人賬戶。退休人員按本人年退休金的3.5%計(jì)入個(gè)人賬戶，本人年退休金低于本市上年度全部單位職工年平均工資的按本市上年度全部單位職工年平均工資的3.5%計(jì)個(gè)人賬戶。

　　第十五條 參保單位和個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人賬戶后，其余部分計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第四章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十六條 用人單位職工和個(gè)人初次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從參保繳費(fèi)之日起，滿6個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶從參保繳費(fèi)之日起計(jì)入。

　　第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付必須符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄)。

　　第十八條 參保人員因病治療發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)由個(gè)人自付。個(gè)人賬戶也可以支付住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的部分。

　　第十九條 參保人員因病治療發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第二十條 參保人員特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員患病需長(zhǎng)期依靠藥物治療的，納入門(mén)診特殊疾病管理。門(mén)診特殊疾病分為第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病和第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病。

　　(一)參保人員患第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病，因門(mén)診治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)50%，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為1000元。患有并治療兩種以上的第一類(lèi)特殊疾病的門(mén)診治療費(fèi)用納入支付范圍，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額不變。

　　(二)參保人員患第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病的，因門(mén)診治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)70%。

　　(三)第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十一條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(一)參保人員因病住院治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為：45歲以下80%，45歲及以上85%，退休人員90%。

　　(二)一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為本市上年度全部單位職工年平均工資的6倍。2011年最高支付限額為14萬(wàn)元，以后每年度最高支付限額按程序報(bào)批，由市人力資源和社會(huì)保障局公布。

　　第二十二條 參保人員因急診、搶救發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

　　第二十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;一級(jí)及未達(dá)到等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。參保的退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上依次降低100元，最低不低于200元。患精神病、艾滋病的參保人員以及80周歲以上老人，不計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十四條 參保人員因病住院(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類(lèi)藥品和部分支付診療項(xiàng)目，由個(gè)人自付10%后，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第五章 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

　　第二十五條 國(guó)家公務(wù)員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并由各級(jí)財(cái)政預(yù)算國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金的，享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

　　第二十六條 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金的籌集及標(biāo)準(zhǔn)。

　　國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為上年度享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員年工資總額的2%，由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。

　　第二十七條 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的報(bào)銷(xiāo)。

　　(一)國(guó)家公務(wù)員因病住院(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，剩余部分扣減二甲醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報(bào)銷(xiāo)60%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)為2萬(wàn)元。

　　(二)國(guó)家公務(wù)員患門(mén)診第一類(lèi)特殊疾病，因門(mén)診治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，剩余部分由國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報(bào)銷(xiāo)60%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

　　第二十八條 醫(yī)療照顧的人員在門(mén)診和住院治療時(shí)享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。醫(yī)療照顧人員包括在職和退休的副廳級(jí)以上干部以及省委、省政府規(guī)定享受同等醫(yī)療待遇的人員。各縣(區(qū))不得自行擴(kuò)大醫(yī)療照顧范圍。

　　第二十九條 中央、省駐巴單位的國(guó)家公務(wù)員，由單位向基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，其籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第六章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三十條 凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人應(yīng)同時(shí)參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三十一條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。

　　用人單位按本市上年度全部單位職工年平均工資的2%為本單位參保職工(含退休人員)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。個(gè)人參保的由個(gè)人自行繳納。

　　第三十二條 參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人，參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第三十三條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)。

　　參保人員因病住院(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分扣減二甲醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)80%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為5萬(wàn)元。

　　第七章 職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按不超過(guò)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收額的30%為參保人員建立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就雙方的權(quán)利和義務(wù)簽訂合同。

　　第三十五條 職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍及標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員因病住院(含第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金合計(jì)支付超過(guò)本市上年度全部單位職工年平均工資6倍以上部分(2011年為14萬(wàn)元)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照90%的比例賠付。

　　第三十六條 一個(gè)自然年度內(nèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付額為20萬(wàn)元。

　　第八章 特殊人群醫(yī)療保障

　　第三十七條 特殊人群包括：老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級(jí)殘疾軍人。

　　第三十八條 特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集。

　　(一)離休干部按每人80000元標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位一次性或逐年籌集。出現(xiàn)超支的，由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊。

　　(二)第一、二次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期參加革命工作的老紅軍遺孀無(wú)固定收入，只享受定補(bǔ)的，醫(yī)療費(fèi)由同級(jí)財(cái)政納入預(yù)算，劃撥給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　(三)離休干部遺孀無(wú)固定收入，只享受定補(bǔ)的，由原供給單位按每人7000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

　　(四)一至六級(jí)殘疾軍人有工作單位的，隨用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)用人單位的或所在單位無(wú)力參保的，由撫恤關(guān)系所在地民政部門(mén)統(tǒng)一為其辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排資金繳納，個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門(mén)代收代繳。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的一至六級(jí)殘疾軍人個(gè)人繳費(fèi)部分確實(shí)有困難的，由所在單位幫助解決;用人單位無(wú)力解決或無(wú)用人單位的殘疾軍人，經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾⑸鐣?huì)保險(xiǎn)行政、財(cái)政部門(mén)共同審核確認(rèn)后，由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排資金解決。

　　第三十九條 特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。

　　(一)老紅軍和離休干部因病治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。

　　(二)老紅軍、離休干部遺孀因病治療發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含住院、門(mén)診個(gè)人賬戶和門(mén)診特殊疾病)和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(三)一至六級(jí)殘疾軍人因病治療發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在享受參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助。

　　一至六級(jí)殘疾軍人因病治療發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按60%給予醫(yī)療補(bǔ)助。

　　一至六級(jí)殘疾軍人因病治療發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付完后，一至四級(jí)殘疾軍人按80%給予醫(yī)療補(bǔ)助，五、六級(jí)殘疾軍人按60%給予醫(yī)療補(bǔ)助。一個(gè)自然年度內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助限額為2000元。

　　一至六級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，所在單位參加了工傷保險(xiǎn)的由工傷保險(xiǎn)基金支付;所在單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定由所在單位予以支付;無(wú)用人單位的，按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)療補(bǔ)助，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理支付，所需醫(yī)療補(bǔ)助資金列入殘疾軍人所在地當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。

　　第九章 醫(yī)療救助

　　第四十條 建立醫(yī)療救助制度。通過(guò)建立醫(yī)療救助基金對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的救助對(duì)象給予適當(dāng)救助。

　　第四十一條 通過(guò)財(cái)政撥款、專(zhuān)項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道為參保人員建立醫(yī)療救助基金。各級(jí)財(cái)政每年安排醫(yī)療救助資金并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金公開(kāi)募捐活動(dòng)，保證醫(yī)療救助資金的募集。

　　第四十二條 醫(yī)療救助的對(duì)象。

　　(一)患癌癥等重、特大疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的參保人員。

　　(二)長(zhǎng)期患病且家庭生活特別困難的參保人員。

　　第四十三條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。參保人員中的救助對(duì)象按各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予一定比例的醫(yī)療救助。救助對(duì)象一個(gè)自然年度內(nèi)享受的醫(yī)療救助金額累計(jì)不超過(guò)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　第十章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算管理

　　第四十四條 參保人員因病就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格審定由市人力資源和社會(huì)保障局確定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　第四十五條 參保人員因病在市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保人員因病在市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算收據(jù)等原始資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

　　第十一章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督和管理

　　第四十六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成。

　　(一)用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)基金利息收入;

　　(三)收取的滯納金;

　　(四)政府補(bǔ)助資金;

　　(五)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移收入;

　　(六)社會(huì)捐贈(zèng);

　　(七)其他收入。

　　第四十七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理。

　　(一)收支計(jì)劃。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度征收支出計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省下達(dá)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)任務(wù)編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　(二)收入繳存和基金劃轉(zhuǎn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按屬地原則，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收和申報(bào)用款計(jì)劃。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將全市征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯總繳入市財(cái)政“社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶”，并將其支出轉(zhuǎn)撥至各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“基金支出戶”。

　　(三)基金支付缺口的彌補(bǔ)。市本級(jí)和各縣(區(qū))完成職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)年征收任務(wù)后出現(xiàn)支出缺口的，由統(tǒng)籌基金彌補(bǔ)。未完成當(dāng)年征收任務(wù)而出現(xiàn)支出缺口的，由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊。

　　第四十八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療救助等醫(yī)療保險(xiǎn)基金，要單獨(dú)建賬，分別核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)行“收支兩條線”，納入財(cái)政專(zhuān)戶，全市統(tǒng)一管理，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得截留、擠占和挪用。

　　(二)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和相關(guān)財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)、決算，按季進(jìn)行基金運(yùn)行分析。

　　(三)市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要定期或不定期對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。

　　第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理和基金征收、支付、存儲(chǔ)以及與職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)的其他業(yè)務(wù)的審計(jì)、監(jiān)督、檢查。

　　第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立稽核制度。嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)情況的稽核工作。

　　第五十一條 單位和個(gè)人違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十二章 附 則

　　第五十二條 市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

　　第五十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局組織實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十四條 本辦法自發(fā)文之日起施行。本辦法實(shí)施前的相關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。