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寧波
上海制定醫保基金監管辦法 代表建議借鑒扣分制
上海城鎮居民基本醫療保險實施兩年半來，參保人數已近1600萬人。如何管好醫保基金這筆老百姓自己的“保命錢”?是否應對違反醫保規定的定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員進行處罰?5日下午，上海市政府法制辦就《上海市基本醫療保險監督管理辦法(草案)》舉行立法聽證會，來自社會各界的聽證代表就該草案紛紛提出各自的意見和建議。
“一只老鼠壞了一鍋湯”
代表建議：借鑒交通違章“扣分制”
目前，上海登記注冊的醫保執業醫師約有5萬名。絕大部分執業醫師都能夠認真執行醫保、衛生、物價等有關規定，為醫保基金的合理使用發揮了重要作用。但也有部分執業醫師存在一些不規范的醫療行為，造成了醫保基金浪費，個別醫師還參與騙取醫保基金。
此次公布的《上海市基本醫療保險監督管理辦法(草案)》中專門規定，嚴重違反醫療保險規定的定點醫療機構和定點零售藥店的相關科室和工作人員，將暫停其醫療保險費用結算支付。
對此，參加聽證的市民代表們認為，暫停違規定點機構的醫療保險費用結算支付，對其違規行為可起到足夠的警示作用;但該措施實施后，參保人員在就醫時就有可能不再選擇上述被暫停醫療保險費用結算支付的科室或其部分醫師(藥師)，致使該科室全部或者部分醫師(藥師)的執業活動受到限制，也會給對參保人員就近就醫配藥帶來不便。
“不能讓一只老鼠壞了一鍋湯。”聽證代表傅維安提出，能否在實際操作中采取“先警示、后處理”的方式，對違規的機構先亮“黃牌”，再出“紅牌”，以保證參保人員就醫配藥的便利。聽證代表文傳民則認為，處罰方式可借鑒交通管理中的扣分制，累計扣滿多少分后再對其實施暫停結算。
非故意違規者權益被“一刀切”
代表建議：要給“異常參保人員”申訴途徑
今年2月1日，上海醫保監管部門與市公安局經偵總隊密切配合，破獲了一起大量租用醫保卡，以代配藥為名，套取醫保藥品，販賣牟利、詐騙醫保基金的團伙案件。其中，200多張醫保卡被醫保管理部門暫停使用，一些貪圖小利出借醫保卡的參保人追悔莫及。
對門急診就醫次數或者醫療費用出現異常的參保人員，根據2008年3月修訂的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》規定，醫保管理部門可以對其采取改變門急診醫療費用結算方式的措施。然而實際上，出現異常往往有多種原因，既有參保人員的故意違規，也有具體病情及診療措施的客觀需求。
為此，《上海市基本醫療保險監督管理辦法(草案)》試圖用增加“臨時”兩字來協調這一問題，即：對門急診就醫次數或者醫療費用出現異常的參保人員先臨時改變門急診醫療費用結算方式，經審核檢查未發現有違反醫療保險規定行為的，立即恢復原結算方式。
聽證代表們認為，這條規定盡管增加了醫保管理部門的行政管理成本，但有利于保護并非故意違規參保人員的權益，希望能夠在有關法規中明確申訴途徑。還有代表提出，雖然改變結算方式在遏制醫保違規行為中效果較為明顯，但如何界定門急診的次數和費用“異常”還需要進一步研究。
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