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寧波
《保監(jiān)會有關負責人解讀《健康保險管理辦法》》
??? 保監(jiān)會日前頒布的《健康保險管理辦法》 （以下簡稱《辦法》）對健康險經(jīng)營、產(chǎn)品、銷售、精算等做出系統(tǒng)全面的規(guī)定，為人們帶來許多期待。
產(chǎn)品更符合需求
●新增“護理保險”
●短期產(chǎn)品費率可浮動
所謂健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
截至２００５年底，國內(nèi)共有８０多家保險公司開展健康險業(yè)務，產(chǎn)品已近千種，仍然不能滿足人們的多樣化需求。《辦法》在促進產(chǎn)品創(chuàng)新方面嘗試了一些新舉措。
――將健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險四類。與２０００年頒布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》相比，新增了護理保險，并將原“收入保障保險”調整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關因素。
――保險公司在銷售短期健康險產(chǎn)品時，可因地制宜，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內(nèi)，因人而異確定保險費率。保險公司也可對團險的保險金額、除外責任等產(chǎn)品參數(shù)進行調整。
――保險公司在設計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。
獲賠更有保障
●保險公司須強化信息披露
●不得設置不合理給付條件
常常有人買了保險，生病后卻被告知其治療條件不在賠償范圍內(nèi)，引發(fā)理賠糾紛。針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強、消費者容易受誤導等特點，《辦法》強化了保險公司的信息披露義務，要求書面告知投保條件、保險責任、責任免除、定點醫(yī)院、費率調整等內(nèi)容，語言必須清晰易懂。
保險公司應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在產(chǎn)品條款中設置不合理的、或把違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同，或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
此外，保險公司不得在醫(yī)療機構場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。保險公司在銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品時，要改變以往抽查的方式，在猶豫期內(nèi)對所有投保人進行回訪。
當下，越來越多的保險公司與醫(yī)院建立合作關系，為此《辦法》專門做了規(guī)范。
在經(jīng)營條件上，保險公司須具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。
在服務網(wǎng)絡上，保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡中進行醫(yī)療為給付保險金的條件。但指定網(wǎng)絡應當遵循方便被保險人合理管理醫(yī)療成本的原則。
在醫(yī)療服務管理上，保險公司應當加強與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫(yī)療服務成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。
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