各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

　　為有效應對可能發生的突發公共衛生事件，更好地指導醫務人員開展醫療救治工作，我部委托中華醫學會組織制定了《炭疽病診斷治療與處置方案（2005年版）》。現印發給你們，請在處置相關突發公共衛生事件時遵照執行。

　　　　　　　　　　　　 二OO五年十二月十四日


附件：炭疽病診斷治療與處置方案（2005年版）
　
　　炭疽（anthrax）是炭疽桿菌(Bacillus anthracis)引起的動物源性傳染病。炭疽桿菌主要從皮膚侵入引起皮膚炭疽，使皮膚形成焦痂潰瘍與周圍膿腫和毒血癥，也可引起吸入性炭疽或胃腸炭疽，均可并發敗血癥。炭疽桿菌有可能作為生物武器被恐怖分子所利用，因而近年來得到國際社會的普遍關注。
　　　
　　病原學
　　
　　炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽性桿菌，大小1～1.5 ′ 3～5 μm，兩端平截，呈鏈狀排列，鏡下形態呈竹節狀（圖1），鏈的長短因菌株和細菌所在環境而異。在人體、動物體內或特定環境條件下（于碳酸鹽瓊脂培養基上于5%～25% CO2下培養），該菌可形成莢膜（圖2），印度墨汁染色可見桿菌周圍的透明環，堿性美藍染色莢膜呈紅色（圖3）。在體外環境下可形成芽胞（圖2），未游離的芽胞在菌體中央。此菌無鞭毛，不運動。
　　該菌在普通培養基生長良好，最適培養溫度為35℃～37℃，普通孵箱培養和CO2 孵箱培養均可，在厭氧條件下也能生長。普通營養瓊脂平板上形成的菌落為粗糙型，表面濕潤，呈獅子頭狀，有的菌株在菌落一側形成尾突（圖4）。于血瓊脂平板上培養15～24 h，分離較好的菌落直徑為 2～5 mm，扁平和微突起的菌落呈不規則圓形，邊緣為波浪狀，表面光滑。培養物為黏性，當用接種環挑取時會形成立起的尾狀突起（圖5）。炭疽桿菌不造成β-溶血（圖6），但在長時間融合，過度生長區可能見到微弱溶血現象，不能與β-溶血混淆。低倍顯微鏡下菌落邊緣呈卷發樣，稱為獅頭樣菌落（圖4）。該菌在純培養菌接種肉湯培養的基培養特征為絮狀沉淀生長，肉湯培養基不混濁。
　　
　　圖1　在血瓊脂平板上炭疽桿菌革蘭氏染色
　?。ǚ糯?000倍）
　　
　　圖2　炭疽桿菌
　　左圖為帶芽胞炭疽桿菌，革蘭氏染色（′1000）；右圖為游離芽胞，為孔雀綠染色。
　　
　　圖3　炭疽桿菌感染動物臟器壓片
　　炭疽桿菌排列竹節狀，美藍染色，莢膜為粉紅色，菌體為藍色。
　　
　　圖4　炭疽桿菌在普通營養瓊脂平板上過夜培養后形成的菌落形態
　　左圖，表面粗糙、有尾狀突出部分；右圖為典型的“獅子頭”樣菌落，呈卷發樣（′100）。
　　
　　
　　圖5　炭疽桿菌在血瓊脂平板上形成的黏性菌落
　　
　　
　　圖6　炭疽桿菌（右側）和臘腸樣芽胞桿菌（左側）
　　
　　炭疽桿菌生化反應不活躍，卵黃反應、硝酸鹽還原和明膠液化以及觸酶均為陽性，不分解淀粉和甘露醇?？乖Y構可分為兩大組，即菌體抗原和外毒素。菌體抗原包括莢膜多肽和菌體多糖。莢膜具有抗吞噬作用，與毒力有關，細菌變異不形成莢膜時，致病性也隨之消失。多糖抗原與毒力無關。外毒素復合物由水腫因子、致死因子和保護性抗原組成。
　　特異性裂解炭疽桿菌g噬菌體可用于該菌的鑒定。但不同來源的菌株對該噬菌體的敏感性不同，極少數臘樣芽胞桿菌對該噬菌體敏感（如ATCC4342株），也發現缺失兩個毒力質粒的菌株對該噬菌體不敏感（如CDC680株）。在進行噬菌體裂解鑒定細菌時，應采用分區劃線接種法，在第一、二區滴加一定濃度的噬菌體。具有兩個毒力質粒的強毒株比較敏感，在平板上第一、二區均可見到裂菌的透明環，但第二區更明顯；缺乏pX01質粒的菌株在第一、二區均可見較大透明裂菌環；而缺乏pX02質粒的Sterne株在第一區形成更加透明的裂菌環。這種現象與質粒的有無并無直接關系，試驗證實，具有pX01質粒的菌株在血瓊脂平板上生長18～20h，比缺失該質粒的菌株可形成更多數量的芽胞，因此，具有pX01質粒的菌株在普通培養平板上生長時，形成大量芽胞，產生大量細胞碎片，當噬菌體加入時，會與細胞碎片上的受體結合而失活；反之，當噬菌體加入缺失pX01質粒的菌株生長物時，大部分噬菌體會感染細菌，使之裂解。
　　炭疽桿菌繁殖力、抵抗力與一般細菌相同，但芽胞抵抗力較強。常規消毒劑如石炭酸、煤酚水、新潔爾滅等季銨鹽類消毒效果較差；過氧乙酸、甲醛、環氧乙烷、0.1%碘液和含氯制劑殺芽胞效果較好。高壓121℃30min，干熱140℃ 3h可殺死芽胞。炭疽桿菌對青霉素敏感，培養試驗10U/ml即可抑制細菌生長，對鏈霉素、四環素、卡那霉素也都敏感。
　　
　　
　　流行病學
　　
　　人類主要經接觸牲畜的毛皮和肉類獲得感染，食肉動物也可從食草動物獲得感染，并輾轉感染人類。與牲畜接觸頻繁的人如牧民、獸醫和屠宰工人的感染機會較多。被炭疽桿菌污染的毛、皮進入加工企業，或感染的肉類進入市場，也可能造成暴發流行。
　　人類感染炭疽桿菌主要通過接觸途徑，以皮膚炭疽最為常見。通常散發，病死率不高，可以徹底治愈，部分甚至能夠自愈。但是，由于嚴重污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉類引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃腸炭疽的暴發流行，病死率甚高。嚴重感染者有時發生炭疽性腦膜炎。
　　炭疽在我國普遍存在，歷年來發病數波動不大，全國的發病數在數百至千余例范圍內。高發的省區較為固定，在過去的5年中排序為：貴州、新疆、甘肅、四川和廣西。有幾方面的原因造成這些省區的高發：畜牧業的發展，群眾屠宰病畜的習慣，這些都造成土壤污染面積的增加。此外，診斷率還與醫務人員對本病的警覺性有關。
　　炭疽的診斷時往往需要流行病學證據的支持，但由于炭疽桿菌在自然界存在時間非常長，這種流行病學證據有時難以獲得。特別是在診斷皮膚炭疽時，不應要求必須具備流行病學證據。在受到炭疽桿菌作為生物武器的襲擊情況下，炭疽的流行病學可能與和平條件下完全不同。
　　
　　
　　病理學及發病機理
　　
　　一、炭疽發病機理
　　炭疽桿菌的致病性與其產生的外毒素和多肽莢膜有關，二者分別由2個質粒（pX01及pX02）編碼。莢膜有抗吞噬作用，pX02缺失的菌株不能形成莢膜則易被白細胞吞噬并殺死，因而沒有致病作用。
　　炭疽桿菌的外毒素由3個蛋白組成：保護性抗原（PA）, 致死因子（LF）和水腫因子（EF）。PA結合于細胞表面受體，作為另兩因子的結合位點。二者一旦結合，PA受體復合物就會促進LF和EF進入細胞內。LF和PA結合形成致死毒素（LT），EF和PA結合形成水腫毒素（ET）。LT在細胞內使主要的絲裂素蛋白活化激酶失活。干擾細胞內信息傳導，釋放氧自由基及前炎癥細胞因子，引起細胞死亡，并破壞血管屏障。ET作為一個鈣調蛋白依賴性腺苷環化酶可導致細胞內cAMP水平的急劇增加，導致平衡破壞，抑制中性粒細胞，使人體對炭疽桿菌更加敏感，致局部受染，并發生水腫。這2個毒素和毒血癥狀有關，嚴重時可導致多器官衰竭死亡。
　　炭疽桿菌繁殖體或芽胞進入人體后，被吞噬細胞吞噬，芽胞即復蘇繁殖，產生外毒素并形成抗吞噬的莢膜。外毒素直接引起局部組織水腫，出血、壞死，并可引起全身毒血癥狀?？雇淌傻那v膜則使細菌更易于擴散，引起導流的淋巴結出血壞死，甚至侵入血流引起敗血癥。如侵犯腦膜，可致腦膜出血、水腫。
　　
　　二、炭疽的病理學變化
　　根據感染途徑不同，人類炭疽分為皮膚炭疽、吸入性炭疽和胃腸道炭疽3種主要原發病類型。
　?。ㄒ唬┢つw炭疽
　　主要發生在皮膚暴露部位，如手臂、面頸。當炭疽桿菌或芽胞從損傷的皮膚進入體內后，首先在局部大量繁殖，產生外毒素，致局部皮膚水腫、出血、組織壞死。
　　皮膚炭疽的潛伏期一般為2～3天（9h～12天），首先在局部出現小而癢的丘疹，次日即見疹中心變成小水皰，周圍組織腫脹，繼之，中心部壞死，形成一無痛性臍形潰瘍，直徑1～3cm，潰瘍周圍環以水皰，皰內為漿液血性液體，含大量炭疽桿菌。潰瘍的壞死組織與血性滲出物形成一特征性黑色痂皮，特稱結痂（eschar）。病變部神經纖維變性，故局部無痛感。潰瘍周圍組織水腫十分明顯。顯微鏡下，局部顯著充血，皮膚表層壞死，真皮水腫、壞死、出血，炎細胞反應輕微，或僅見輕度中性粒細胞浸潤，或見血管炎，血管周圍單個核細胞浸潤。局部可發生淋巴結腫大、水腫出血、疼痛。頭頸部的皮膚炭疽，水腫常很快沿著軟組織擴散致頸、胸、肩部，甚者可致呼吸困難，這種廣泛水腫稱為惡性水腫。一般黑痂形成數日后開始緩慢愈合，2周后水腫可漸吸收，痂皮脫落，80%可自然愈復。對皮膚炭疽禁忌切除，重癥病例可并發敗血癥或引起炭疽性腦膜炎。
　　
　　圖7　皮膚炭疽
　　左圖：面部炭疽，下眼瞼潰瘍焦痂形成，眼瞼及面部水腫
　　右圖：下肢炭疽，下肢水腫、潰瘍焦痂周圍繞以水泡
　　
　　潰瘍的滲出物內有大量炭疽桿菌，取滲出物涂片作細菌染色有助于確診。用Steiner染色，炭疽桿菌呈黑色，用革蘭氏染色炭疽桿菌呈紫色?？股刂委煟?5h，細菌仍較多，治療超過72h，細菌將明顯減少，革蘭氏染色可能為陰性，此時可做免疫組化染色。如應用抗炭疽桿菌細胞壁抗體、抗炭疽桿菌莢膜抗體做免疫組化染色。免疫組織化學檢查除能顯示細菌，還能顯示細胞內外的細菌碎片或顆粒狀抗原，有助于對經過治療患者的確診。
　?。ǘ┪胄蕴烤?
　　由吸入炭疽芽胞引起感染，潛伏期尚未完全確定，估計高劑量吸入潛伏期為1～6天，中位數為4天。
　　吸入的炭疽芽胞在肺內立即被肺泡吞噬細胞吞噬，幾小時之內，被轉運至縱隔淋巴結，肺內不遺留特異性炎癥。早期胸部X線檢查均有異常，主要為縱隔增寬、胸水或有肺部小的浸潤灶（水腫）。尸檢可見縱隔、肺門和支氣管旁淋巴結呈急性充血、出血，有中性粒細胞浸潤和細胞碎片，并含有大量炭疽桿菌，有的小血管內可見新鮮血栓，這些改變使淋巴結腫大，大者直徑達4～6cm，淋巴結周圍的脂肪結締組織也可出現高度水腫、充血、大片出血，使整個縱隔呈膠凍樣水腫團塊。胸膜也可水腫增厚，胸腔內見有大量漿液血性積液。肺泡內可有不同程度的水腫，局灶性透明膜形成。
　　吸入性炭疽早期查痰無意義。一般來說，胸膜表面及胸腔積液內含有大量炭疽桿菌，取胸水檢測可助于確診。用抗生素治療3天以上，革蘭氏染色常為陰性，此時可取胸水離心，將細胞制成蠟塊，用切片作免疫組化染色（用抗炭疽桿菌莢膜抗體或細胞壁抗體），可見桿菌片斷和顆粒狀抗原。說明免疫組化染色在確診中較為重要。此外，聚合酶鏈反應（PCR）也可證實胸水中的炭疽桿菌。
　　
　　
　　圖8　吸入性炭疽的病理改變
　　A 縱隔出血水腫淋巴結出血腫大　　B 縱隔軟組織出血
　　C 縱隔淋巴結組織壞死、核固縮　　D 淋巴結可見免疫母細胞及固縮核
　　
　　吸入性炭疽可發生敗血癥，脾臟充血腫大，脾髓內含有大量的炭疽桿菌。在肝竇、枯否細胞、腸漿膜面及腸黏膜下血管內均見炭疽桿菌抗原。吸入性炭疽也可發生腦膜播散引起出血性腦膜炎，腦脊液（CSF）中培養出炭疽桿菌。
　?。ㄈ┪改c炭疽
　　　　在自然感染中，胃腸道炭疽較多見，系由于食入炭疽桿菌污染嚴重的未熟肉類感染。胃腸道炭疽分為2型：口咽型及胃腸型（腹型）。
　　1、口咽炭疽
　　大多為單側，多數病變位于扁桃體，也見于懸雍垂及軟腭。早期病變為局部水腫、充血，第一周末黏膜中心壞死，潰瘍形成，第二周初潰瘍上可見假膜。所有患者均有頸部腫脹，75%為單側，淋巴結腫直徑可達4 cm。軟組織腫脹與淋巴結腫大同時存在可壓迫患者的呼吸道。曾有報道，5例原診為扁桃體膿腫而行手術探查，但沒有化膿。另有報道，24例中3例死亡（死亡率13%），此3人的潛伏期均小于24h，提示感染更為嚴重，血培養可為陰性，咽拭子為陽性，說明咽拭子對口咽炭疽的確診甚為重要，PCR及免疫組化染色也有助于診斷。
　　2、胃腸型炭疽
　　因進食被炭疽桿菌污染的食物而發病，腸道病變通常位于回腸及盲腸，腸壁水腫出血、壞死，腸黏膜有潰瘍，腸系膜淋巴結腫大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的糞便中可培養出炭疽桿菌。
　　
　　
　　圖9　盲腸升結腸水腫出血，腸系膜淋巴結腫大
　　
　　
　　臨床表現
　　
　　潛伏期：一般為1～5日，也有短至12h，長至2周者。
　　隨炭疽桿菌侵入途徑及部位的不同，臨床上主要分為皮膚炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃腸型）炭疽。部分患者可發展為敗血癥、腦膜腦炎等重癥，預后不好。
　　一、皮膚炭疽
　　約占95%～98%，病變多見于手、腳、面、頸、肩等裸露部位皮膚。最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時，可無明顯傷口）出現斑疹或丘疹，第2日在皮疹頂部出現小水皰而成皰疹，內含淡黃色液體，周圍組織變硬而腫脹。第3～4日病變中心呈現出血性壞死、組織稍下陷，周圍有成群小水泡，水腫區繼續擴大。第5～7日壞死區潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成。潰瘍直徑1～5cm不等，其周圍皮膚浸潤及水腫范圍較大，直徑可達5～20cm。由于局部末梢神經受損而無明顯疼感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成，這是皮膚炭疽的特點。以后隨水腫消退，黑痂在1～2周內脫落，肉芽組織增生愈合緩慢。大多數病例為單灶性發病，但個別病例可因抓撓病變部位而出現多處皰疹，致自身感染。病程約1～6周。
　　皮膚炭疽發病同時，多出現發熱（38℃～39℃）、頭痛、關節痛、全身不適以及局部淋巴結和脾腫大等中毒癥狀和體征。
　　少數病例皮膚局部無水皰和黑痂形成而表現為大塊狀水腫，患處腫脹透明、微紅或蒼白，擴展迅速，多見于眼瞼、頸、大腿及手部等組織疏松處。全身中毒癥狀嚴重，表現為高熱、頭痛、惡心、嘔吐，若貽誤治療，預后不良。
　　
　　圖10　吸入性炭疽患者的縱隔增寬
　　
　　二、吸入性炭疽
　　因暴露于芽胞或吸入污染芽胞塵埃所致。急性起病。多在暴露后2～5天出現低熱、疲勞和心前區壓迫等，持續2～3天后，癥狀突然加重，輕者表現為胸悶、胸痛、發熱、咳嗽、咯帶血黏液痰。重者寒戰、高熱、由于縱膈淋巴結腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血樣痰等，并可伴有胸腔積液。肺部體征與病情常不相符。聽診肺部僅可聞及散在的細小濕羅音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎體征。X線檢查見縱隔增寬、胸水及肺部浸潤性陰影。常并發敗血癥及腦膜炎，若不能及時診斷、積極搶救，患者多在急性癥狀出現1～2天內發生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循環衰竭而死亡。
　　三、胃腸型炭疽
　　主要由于食入未煮熟的被炭疽桿菌污染的病蓄的肉類食品而引起，偶而可因飲入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，與患者一起進食的人可相繼發病。臨床上可表現為口咽部炭疽和胃腸道炭疽?？谘什刻烤遥罕憩F為嚴重的咽喉部疼痛，頜下及頸部明顯水腫、局部淋巴結腫大，水腫壓迫食管引起吞咽困難，壓迫氣管時可引起呼吸困難。胃腸道炭疽：癥狀輕重不一，輕者惡心嘔吐、腹痛、腹瀉，但便中無血，里急后重不明顯，可于數日內恢復。重者可表現為腹痛、腹脹、腹瀉、血樣便等急腹癥癥狀，易并發敗血癥和感染中毒性休克。如不及時治療?？蓪е滤劳觥?br/>　　四、其他臨床表現
　　炭疽性敗血癥：吸入性炭疽、胃腸型炭疽和嚴重的皮膚炭疽可繼發敗血癥，除局部癥狀加重外，表現為全身毒血癥加重，高熱、寒戰、衰竭等。
　　炭疽性腦膜炎：繼發于皮膚炭疽的病例小于5%。極個別病例可繼發于吸入性和胃腸型炭疽。臨床表現為化膿性腦膜炎，起病急驟，有劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，明顯腦膜刺激癥狀，腦脊液多呈血性，少數為黃色，壓力增高，白細胞數及中性粒細胞增多。病情發展迅猛，常因誤診得不到及時治療而在發病后2～4日內死亡。
　　
　　
　　實驗室檢查
　　
　　　　一、血常規檢查
　　主要為白細胞計數升高。一般為10～20×109/L，病情嚴重時高達60～80×109/L。分類顯示中性粒細胞增高，可達70%以上。
　　二、病原學檢查
　　炭疽桿菌的病原學操作，應在生物安全二級實驗室中進行。
　　1、涂片及培養：采集皮膚潰瘍的滲出物、排泄物、血、胸腹水及腦脊液等標本進行涂片和培養。所采標本經涂片、革蘭氏及堿性美藍染色后行顯微鏡檢查，可觀察到大量兩端平齊、呈長串聯狀排列的革蘭氏陽性桿菌，菌體較大，周圍環繞莢膜。陳舊培養物經孔雀綠芽胞染色可見到大量的細菌芽胞。
　　莢膜染色：在玻片上涂組織液，或莢膜菌培養物，自然干燥。置純甲醇或乙醇中固定1min，取出晾干。滴加多色美藍染料染色3～5min，在次氯酸鹽中脫色。水洗，吸干，油鏡觀察。菌體呈現藍色，莢膜呈現紅色。
　　所有標本都應立即涂片，染色，進行顯微鏡檢查。隨后進行細菌培養。
　　2、PCR檢測：在正常的無菌標本（如血液、腦脊液）涂片鏡檢中，未發現大量均一的革蘭氏陽性桿菌，而僅依靠細菌分離培養才能獲得可疑的炭疽桿菌的細菌時，應盡可能進行PCR檢測?？芍苯邮褂门R床標本進行檢測，也應對分離獲得的培養物檢測，標本可經沸水浴10min處理，或經蛋白酶K消化，并使用碘化鈉-玻璃粉吸附以富集DNA。
　　推薦檢測質粒上的保護性抗原基因（pag），莢膜形成基因（cya）和染色體上的炭疽桿菌特異基因（ropB）。推薦的引物序列為：pag: F:5’-ATTTGCGGTAACACTTCACT-3’,　　 R:5’-AGACCGTGACAATGATGGAA-3’；　 cya:　F:5’-CGGATTGTATATGGAGTGGG-3’,
　　R:5’-GGGACAGGAATGTTTGGATC-3’；　 ropb:　F:5’-GTACGCCAATCGATATCATG-3’,
　　R:5’-GATCATCGTCATCTTCCG TA-3’。 PCR反應體系為50μl，包括下列成分：10×反應緩沖液，5μl；4×dNTP混合物（每種2.5mM）， 4μl；引物（上游），1μl，引物（下游），1μl；內部對照模板，1μl；待測模板，1μl；無菌去離子水，36.75μl；Taq DNA 聚合酶，1ｕl；反應條件：95℃預變性5min，1個循環，之后95℃ 1 min，55℃ 1 min，72℃1 min。30個循環。最后72℃延伸5 min。結果分析：采用常規瓊脂糖凝膠電泳，讀膠儀檢測。由于PCR技術有時會出現交叉污染和假陽性反應，應采取抗污染的PCR擴增方法，并對檢測結果進行必要的PCR產物序列測定，以排除污染。
　　
　　【標本采集時注意事項】
　　此操作規范應在生物安全二級實驗室內進行。采集的標本不得用解剖的方式獲取。所需的血液與組織標本，均應以穿刺方式取得。盡可能在抗生素治療開始前采取標本。根據炭疽病例的不同型別酌情采集病灶標本。
　　1、皮損部位標本的采集：皮膚炭疽水泡期時，注意無菌操作，以無菌棉簽從未破潰水泡內沾取水泡液（水泡期內以革蘭氏染色法較易發現炭疽桿菌）；在結痂期時，收集焦痂組織時需小心提起外層的焦痂組織，以無菌棉簽取焦痂組織轉動棉簽2～3 s，以保證有足夠的標本。
　　2、血培養：無菌條件下采集全血5～10ml。
　　3、糞便：運送大便標本應注意放置在清潔、干燥，無菌和密閉的容器內，標本應大于5 g。對部分無法收集糞便標本的患者，可以肛試子插入肛門1英寸采取標本。
　　4、痰培養：收集痰標本應大于1ml，應以無菌密封容器運送。無痰液者，應取培養基、打開平皿蓋，將積液置于距離患者口鼻10cm處；令患者對平皿咳嗽，然后迅速蓋上平皿。
　　5、其他體液標本：胸腔積液或腦脊液等標本，按照規定的程序穿刺取得。
　　6、尸體標本：患者死于炭疽時，可通過穿刺心臟獲得血液或穿刺肝臟等實質臟器獲得組織標本。
　　【標本運輸及儲存】
　　1、拭子：室溫直接運輸至實驗室，如運輸時間超過1h，在2～8℃運輸。
　　2、糞便：1h內運輸新鮮大便至實驗室，如運輸時間超過1h，在2～8℃運輸。
　　3、痰液：以無菌有蓋的容器常溫運送，如運輸時間超過1h，在2～8℃運輸。
　　4、血培養標本：室溫直接運輸至實驗室。
　　【標本培養的操作】
　　按標準操作程序進行。
　　所有污染的和陳舊的標本，均應首先制成懸液。根據標本中含炭疽桿菌量的多少，可將懸液適當稀釋，或經自然沉淀除去粗大沉淀物后，再以10000 g/min離心5min，取富集的沉淀物。將所得的懸液沸水浴加熱15min后涂布平板。
　　培養過程：適宜溫度35℃～37℃；環境氣體：潔凈空氣或少量CO2。培養周期，至少培養3天，每日觀察，在培養18～24h內即可開始觀察，少數炭疽桿菌在培養8h后即生長。
　　菌落特點：一般在SBA培養平板培養15～24h，生長完好的菌落大約直徑2～5mm。菌落呈平或不規則的突起，邊緣略不規則，毛玻璃外觀，菌落邊緣有“逗號”形，顯微鏡下觀察邊緣呈明顯 “獅頭樣”菌落。
　　血平板上炭疽桿菌不溶血，過度生長的菌落有輕微溶血，但與β溶血鏈球菌有明顯區別。
　　需對照觀察在SBA和MAC培養基的生長，因炭疽桿菌在SBA培養基生長良好而在MAC培養基不生長。
　　炭疽桿菌生長迅速，接種濃度高的局部，6～8h可以看到菌落生長，個別或可在12～15h內看到菌落生長，利用這一特性，可以將炭疽桿菌與其它生長較慢的細菌進行區分。
　　炭疽桿菌鑒定：
　　含上述可疑菌落取出，劃線接種于平板之上，在劃線區內一處滴1滴診斷用炭疽噬菌體，另一處貼一片青霉素紙片。37℃孵育8～24h后，在噬菌體處有透明噬菌斑，青霉素紙片周圍有明顯的抑菌環，便可判定接種物為炭疽桿菌。
　　
　　三、免疫學檢查
　　在從患者標本中未獲得炭疽桿菌陽性和分離結果的情況下，可依據血清學檢驗結果確定對患者的診斷。
　　首份血清應在首次檢視患者時采取，通常應一次采取血液標本供涂片鏡檢、細菌分離培養、血清學抗體檢查及常規的血液檢查使用。血清分離后置4℃保存，應在5天內完成檢測。如超過5天，應放置于-20℃冰箱保存?；謴推谘鍛诎l病后15天左右采取。
　　恢復期血清應在發病后15日左右采取。
　?。ㄒ唬┟嘎撁庖呶皆囼灒‥LISA）
　　采用酶聯免疫吸附試驗，檢測患者血液內炭疽桿菌保護性抗原的抗體，試驗方法如下。
　　1、滴定板包被：所用各孔加入炭疽桿菌保護性抗原（PA）液（0.3μg/ml）100 μl，酶標板貼上封口膜，置4℃過夜。次日，棄孔內溶液，每孔加洗滌緩沖液100 μl，洗滌3次，每次3 min。
　　洗滌緩沖液配方為：
　　
　　　Tris 2.42 g
　　　1 M HCl 13 ml
　　　Tween-20（0.05％） 0.5 ml
　　　加蒸餾水至 1000 ml
　　
　　
　　
　　2、待檢血清：樣本的初篩：每孔加入100 μl待測血清，按倍比稀釋（稀釋液為生理鹽水）至1∶8，置37℃ 60 min。棄孔內溶液，每孔加洗滌緩沖液100 μl，洗滌3次，每次3 min (同時做空白、正常血清對照) 。復判：每份陽性血清做雙復孔檢測其滴度，增加測定結果的可分析性。
　　3、耦聯酶標記：于各反應孔中加入新鮮稀釋的工作濃度的辣根過氧化物酶標記SPA 或抗人IgG100 μl，酶標板貼上封口膜，置37℃ 60 min。棄孔內溶液，每孔加洗滌緩沖液100 μl，洗滌3次，每次3 min。
　　4、顯色：于各反應孔中加入等體積混合的顯色底物A、B溶液100 μl，酶標板貼上封口膜，置暗處20 min。于各反應孔中加入顯色終止液（0.5 M H2SO4）100 μl終止反應。
　　底物A液（磷酸鹽檸檬酸緩沖液，pH5.0）配方為：
　　
　　　0.2 M Na2HPO4(28.4克／L) 25.7 ml
　　　0.1 M檸檬酸(19.2克／L) 24.3 ml
　　　H2O2 0.1%
　　　蒸餾水 50 ml
　　
　　
　　
　　底物B液（TMB〈四甲基聯苯胺〉使用液）配方為：
　　
　　　TMB 3.90 g
　　　檸檬酸 10.52 g
　　　EDTA 1.86 g
　　　甘油 2000 ml
　　　DMSO 300 ml
　　　加熱溶解后加蒸餾水至 10000 ml
　　
　　
　　5、結果判斷：實驗結果可用酶標儀判讀，被檢孔吸光度（A）值達陰性血清對照孔OD值的2.1倍時，可判斷為陽性。
　　
　　注：技術說明
　　⑴ 在從患者標本中未獲得炭疽芽胞桿菌陽性和分離結果的情況下，可依據血清學檢測結果，確定對患者的診斷。
　?、?目前多采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）進行炭疽特異性抗體檢測，一般用捕捉法進行，即酶標板孔用適量炭疽毒素抗原包被，加入100μL待檢血清后，經洗滌加入工作濃度的辣根過氧化物酶標記的SPA或抗人IgG，再經洗滌后用酶標儀判讀，被檢孔A值高于陰性對照孔≥2.1倍時，可判斷為陽性。
　　⑶ 雙份血清標本：患者首份血清應在首次檢視患者時采取，通常應一次采取血液標本供涂片鏡檢，細菌分離培養，血清學抗體檢查及常規的血液檢查使用，血清分離后置4℃保存，待獲得恢復期血清后，一同進行抗體檢查。恢復期血清應在患者發病后15日左右采取。
　　⑷ 試劑盒：應有國家有關機構頒發的應用許可證。
　　
　　
　　診 斷
　　
　　一、流行病學資料
　　在炭疽的診斷中占有重要地位，了解患者職業、工作和生活情況，如與食草動物密切接觸的農、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫區生活或可能施放生物武器的環境中停留和接觸的可疑物者。需要注意的是，流行病學調查可能無法發現接觸史，而在受到生物攻擊的情況下，可疑的接觸史可能與自然感染完全不同。因而流行病學線索不是診斷的必需條件。
　　二、臨床表現
　　典型皮膚炭疽的皮損特點（具有黑痂的淺潰瘍，周邊有小水皰，附近組織較為廣泛的非凹陷性水腫）而無明顯疼痛感覺。發生吸入性炭疽時可突發寒戰、高熱、呼吸困難、紫紺等；發生胃腸型炭疽時可出現急性腹瀉、急腹癥等表現。
　　三、臨床檢驗
　　外周血象白細胞總數及中性升高，在分泌物、組織液和排泄物等標本中，涂片鏡檢發現大量、均一的革蘭氏陽性粗大的桿菌，為臨床診斷最有力的證據。吸入性炭疽時胸部X線表現貧乏，與沉重的臨床表現不相稱，主要表現為縱隔增寬、胸膜炎癥、肋膈角變鈍、胸腔積液及胸膜刺激表現等。綜合考慮以上三方面因素，可作出本病的臨床診斷。
　　四、微生物檢驗
　　檢出具有毒力的（即通過PCR檢驗pag和cya基因均為陽性）的炭疽桿菌，或者恢復期血清中針對炭疽桿菌毒素的抗體較急性期血清升高4倍以上，可作出本病的確切診斷。
　　
　　
　　鑒別診斷
　　
　　患者的職業、工作和生活狀況，對本病的診斷和鑒別診斷有重要的參考價值。
　　　　一、皮膚炭疽
　　1、皮膚感染及蜂窩織炎：癰、癤和蜂窩織炎均為局部皮膚感染而有局部紅腫熱痛，重者亦伴有全身中毒癥狀，血白細胞亦可明顯增高。鑒別點：①局部疼痛明顯，皮損處無焦痂及周圍水腫；而皮膚炭疽局部形成焦痂，周圍明顯水腫，病灶處呈壞死出血而非化膿性炎癥特點，但局部無明顯疼痛，此為重要鑒別點。②引起病變之致病菌不同，局部取材做涂片及培養可得不同細菌。
　　　　2、恙蟲?。阂嗫捎芯植科つw損害及焦痂，亦伴有發熱及頭痛等癥狀。鑒別點：①去過該病疫區，而無病畜接觸史。②伴皮疹及肝脾腫大。③白細胞正常。④血清學檢查外斐反應變形桿菌OXx凝集試驗大于l︰160。5恙蟲病的焦痂多在皮膚潮濕及較隱蔽處，如會陰、肛門、腋窩等處，皮膚炭疽則多在皮膚裸露處。
　　　　二、吸入性炭疽
　　 應與上呼吸道感染、大葉肺炎、肺鼠疫及鉤端螺旋體病肺大出血型鑒別。
　　1、上呼吸道感染：肺炭疽早期與一般上呼吸道感染相似，至急劇出現呼吸障礙，此時與肺鼠疫在臨床上很難區分，主要依靠流行病學、細菌學檢查、血清學檢查及分子生物學方法檢查的結果。
　　　　2、重癥社區獲得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、軍團軍肺炎等。病例無病畜接觸史；臨床表現可能有咳鐵銹色痰，痰內無炭疽桿菌；查體肺部可有肺實變體征；肺部X線檢查有大片狀陰影。
　　　　3、肺鼠疫：近期曾到過鼠疫疫區，接觸過鼠疫患者、病鼠；臨床表現重，為咳血為主的出血性肺炎表現；痰細菌學檢查可查出鼠疫桿菌。
　　　　4、鉤端螺旋體病肺大出血型：病例近期到過疫區及有疫水接觸史，而無病畜接觸史；除了咳血等呼吸道癥狀外，可有發熱、乏力、腓腸肌疼痛、淋巴結腫大及結膜充血表現；
　　鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。
　　三、胃腸型炭疽
　　與出血性腸炎及急性細菌性痢疾等腸道感染相鑒別。
　　　　1、出血性腸炎：無病畜接觸史；臨床表現為劇烈腹痛，腹部明顯壓痛，大便多為血便，而腸炭疽多為水樣便或血水樣便。大便培養無炭疽桿菌。
　　　　2、急性細菌性痢疾：除有進食不潔食物與痢疾患者接觸等流行病學史外，臨床表現為腹部下墜、里急后重；大便多為膿血黏液便，少數患者可為血便。糞便鏡檢多數紅、白細胞或膿細胞；培養可有痢疾桿菌。不同病原菌是重要鑒別點。
　　
　　治 療
　　
　　一、一般治療
　　患者應臥床休息，易消化飲食，注意入量和水及電解質平衡。給與足量維生素B、C。對不能進食者或有吐、瀉的患者，應予補液。出血者可酌情選用維生素K1、氨基己酸或氨甲苯酸，嚴重者可予以輸血治療。有明顯毒血癥癥狀者，可給氫化可的松100～300mg/天或地塞米松5～10mg／天，分1～2次靜脈滴入，或潑尼松30～60mg／天，分1～2次口服，療程約1～3日。合并DIC依不同病情酌用肝素，或用6-氨基己酸（抗高溶）等對癥治療。高熱、驚厥患者可給予退熱藥鎮靜藥。有呼吸困難者，應予吸氧，并保持呼吸道通暢。感染性休克者，應給予抗休克治療。
　　　　二、皮膚炭疽的局部處理
　　皮損處切忌撫摸、擠壓，以免病原菌擴散產生敗血癥。眼鼻危險三角區擠壓還可引發腦膜炎。皮損不作外科切開引流，以防感染擴散?？捎孟疽海?：2 000高錳酸鉀液，或2％的過氧化氫液洗，涂1％龍膽紫液，或抗生素軟膏，創面用四環素軟膏紗布片覆蓋后包扎?；贾捎枰怨潭ê吞Ц?。出現嚴重、彌漫性的水腫，在有效抗菌藥應用前提下可酌用皮質類固醇減輕炎癥。重度頸部腫脹影響呼吸道通暢者，可考慮氣管插管或氣管切開。
　　三、病原治療
　　病原學治療是關鍵。用藥前應采集標本做細菌培養及藥物敏感性試驗，并及時合理進行抗菌藥物治療的試驗性。
　　青霉素G為治療本病的首選藥物，迄今為止僅發現極個別炭疽桿菌對青霉素G耐藥。及時足量應用青霉素是改善預后，取得根治的關鍵。如有過敏史，選用其他抗菌藥如氨基糖苷類阿米卡星、四環素類強力霉素或喹諾酮類左氧氟沙星0.2，一日2次，靜滴或口服。重癥可合用其他如林可霉素、亞胺培南、克拉霉素、阿齊霉素、萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素B等可按藥敏結果選藥。皮膚型炭疽可以口服給藥，其他型炭疽開始均須靜脈點滴，病情控制后可序貫口服給藥。
　　　　1、皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G，每日240萬U～320萬U，分3～4次，肌注；療程7～10天。惡性水腫病例　用青霉素G，每次200萬U～300萬U，加入葡萄糖200ml內靜滴，一日4次。`
　　　　青霉素過敏病例，可用氧氟沙星400mg或環丙沙星 500mg，每日2次；強力霉素 0.1，每日2次或頭孢唑啉每次0.5～1g，一日3～4次，肌肉或靜脈注射。
　　2、吸入性炭疽：重癥胃腸型炭疽，炭疽敗血癥及炭疽性腦膜炎：青霉素G　每日1000～2000萬U，分為4次，加入5％葡萄糖200ml內靜脈滴注，療程延長至2～3周?；蜞Z酮類加頭孢唑啉治療。同時聯合應用氨基糖苷類阿米卡星，每次0.1～0.2g，一日0.2～0.4g，肌注或靜脈滴注。頭孢唑啉，一日2～4g，肌肉或靜脈注射也有效果。腦膜炎患者則必須選用能透過血腦屏障藥物如青霉素、頭孢三嗪、左氧氟沙星等靜脈滴注治療。
　　　　四、免疫治療
　　因抗生素只對炭疽桿菌有效，而對炭疽毒素無效，故重癥病例可在應用抗生素治療的同時加用抗炭疽血清中和毒素。原則應是早期給予大劑量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/kg，應用3天。應用前必須先做過敏試驗。
　　
　　
　　炭疽的預防
　　
　　一、隔離炭疽患者
　　所有類型的炭疽患者，都需要在隔離狀態下進行治療。隔離炭疽患者的目的，主要是為了防止污染環境引起感染以至傳染的擴大。皮膚炭疽病例隔離至創口痊愈、痂皮脫落為止。其它類型病例應待癥狀消失、分泌物或排泄物培養兩次陰性后出院。炭疽患者的接觸者，在其沒有發病之前沒有傳染力，因此，不需要隔離。皮膚炭疽的接觸者以及接觸患者的醫護人員，更不需要區域封鎖。主張就地隔離治療，也是為了減少污染：患者活動越多，污染的面積就越大，消毒處理就越困難。
　　我國的傳染病防治法規定，吸入性炭疽病例應當按照甲類傳染病管理，因此，對肺炭疽患者需要實行較為嚴格的隔離措施。應當采取以下早期處理措施：
　　原則上應就地隔離，避免遠距離運送患者。如發生較多患者，或必須集中隔離治療的，應選定適當的醫療機構或場所，要求事先騰空隔離病房，再收治吸入性炭疽患者。將患者留置在獨立的房屋中，盡可能減少其他人員與患者的接觸；如果患者為醫療機構所發現，發現患者的醫療機構（指所有醫療機構，包括個體開業醫師）則應將患者隔離在獨立的病房內，騰空與患者所在病房毗鄰的病房。醫務人員進入該病房前應防護著裝。治療、護理肺炭疽患者的醫務人員在接觸患者時，直接處理患者污染材料的人員在工作時必須防護著裝，著裝按照呼吸道傳染病的防護要求。上述人員應視為患者的密切接觸者，在工作期間及結束工作后的12天內，與其他人員隔離。
　　二、患者周圍環境的消毒措施
　　患者的衣物和用品，盡可能采取高壓消毒或焚毀，不能采取上述措施的有價值的物品，可以使用環氧乙烷熏蒸消毒；隔離治療患者的環境，只需要保持清潔，可用低毒性的消毒劑如新潔而滅等擦拭。炭疽患者死亡，有出血跡象的孔道應以浸透消毒劑的棉花填塞，尸體以塑料袋裝或以浸透消毒劑的床單包裹后火化?；颊叱鲈夯蛩劳?，應對病房環境進行終末消毒，應使用含氯消毒劑反復進行，直到隔日檢查連續3次無有致病能力的炭疽桿菌檢出為止。
　　發生炭疽患者時的衛生學措施：在和平時期，通常只散在發生患者，除了防止環境的污染進一步引起牲畜和人的發病外，無須采取其他的預防措施。然而，在受到生物攻擊時，常常會因同一次攻擊造成較多的后續患者，采取相應的病原學檢測及預防措施是必要的。
　　三、隔離觀察肺炭疽患者的密切接觸者
　　發現可疑的吸入性炭疽患者時，首診醫師就應當了解自患者出現最初癥狀以來的密切接觸者（患者的家人、護理患者者、直接接觸患者的醫護人員或接觸患者污物的人員、與患者同處一室或相處距離5米以內達30min以上者），并列出接觸者名單，開始最初的觀察。吸入性炭疽患者自出現最初癥狀至被隔離期間所有與其密切接觸者，都應當在隔離條件下接受醫學觀察。隔離方式首選居家隔離，也可以采取集中隔離的方式，但必須確保與患者之間的分隔。至少每日1次測量體溫和詢問健康狀況。發現有發病跡象者，應立即作為疑似患者進行隔離治療。
　　四、預防性投藥
　　對曾經與肺炭疽患者共同居住或護理過患者的高度密切接觸者，可以給予氟喹諾酮如氧氟沙星0.4g，每日2次，環丙沙星0.5g，每日3次口服，連續3天。不宜應用氟喹諾酮者，可選用四環素、大環內酯類或頭孢菌素進行預防。
　　在受到生物攻擊的情況下，往往來不及使用疫苗預防，因此，污染物品和炭疽患者的接觸者，需要預防性地給予上述抗菌藥物。一般的接觸者，可以給予口服的抗菌藥物，按一般劑量，根據威脅的嚴重程度用藥3～7天。但可能直接吸入了被炭疽桿菌污染的物品者，應當給予注射抗生素。接受預防投藥者不使用疫苗預防。
　　五、免疫預防接種
　　在炭疽的常發地區人群，皮毛加工與制革工人、畜牧員以及與牲畜密切接觸者，每半年或一年預防接種一次。
　　在和平時期，沒有必要進行群眾性免疫接種，在可能受到生物攻擊的情況下，因為不知道可能受到攻擊的目標，也沒有必要進行大規模的群眾性免疫接種。如果確實受到炭疽的攻擊，并發生了炭疽患者的情況下，可在已發生患者的周圍劃定一定區域，對區域內的非接觸者人群接種疫苗。接種疫苗者，不進行預防投藥。
　　目前國內普遍使用的菌苗為蘭州生物制品研究所生產的炭疽桿菌減毒活疫苗A16R，有皮上劃痕和穿皮注射兩種形式。接種時應分清接種方式并嚴格按照說明書規定的方法進行。規格：每支疫苗為10人份（0.5ml）含菌1.6×109～2.4×109。用法與劑量：用消毒注射器吸取疫苗，在消毒過的上臂外側三角肌上部滴疫苗2滴，2滴位置相距3～4cm。用消毒劃痕針在每滴疫苗處作“井”字劃痕，每條痕長1～1.5cm。劃破表皮以出現間斷小出血點為適度。用同一劃痕針反復涂壓，使疫苗充分進入劃痕處。接種后接種的皮膚局部應至少裸露5～10min，然后用消毒干棉球擦凈。接種后24h劃痕部位無任何反應者應重新接種。
　　禁忌：患有嚴重疾病、免疫缺陷癥、嚴重皮膚病的患者，用免疫抑制劑治療的患者，有嚴重過敏反應者不予接種。
　　六、對牲畜普遍實施疫苗接種
　　炭疽桿菌的生物攻擊，受害的對象主要不是人，而是牲畜，所造成的經濟破壞，遠甚于人員的傷亡。而且牲畜的感染還會造成更多的人的感染和環境的污染，只有阻止牲畜發病，才能保障人類的安全。最有效的預防方法，是對牲畜進行免疫接種。當接種頭數達到畜群總數的70%時，能夠產生有效的保護作用。
　　
　　
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　　編寫組組長：
　　
　　俞東征　　李興旺
　　
　　
　　編寫組成員：
　　
　　王泰齡　　成　軍　　李興旺　　吳　昊　
　　閔福援　　楊瑞馥　　俞東征　　海　榮
　　
　　
　　統稿、整理：
　　
　　成　軍　　李興旺