__________店:
茲有__________(單位、個人)委托貴公司將供貨款付至以下賬戶:
戶名:__________賬號:__________開戶行:__________聯系電話:__________
如按此賬戶進行付款后所引起的一切經濟糾紛,均與__________店無任何關系。由此產生的一切法律責任,均由(本單位、本人)承擔。如有更換賬號,請提前與核算員聯系。
特此!
委托人(簽字蓋章):____________
20____年____月____日
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