我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險:

編號:___

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|被保險人 |

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| 標記或發票號碼 | 保險貨物名稱 |件 數| 提單或通知單號次 | 保 險 金 額 |

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| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

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|運 輸 工 具| | 約 啟 |賠款償| |

| | | 年 月 日 | | |

|(及轉載工具)| | 于 運 |付地點| |

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| | | 轉載 | |

|運 輸 路 線| 自 經 到 | 地點 | |

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|要保險別:基本險 附加險別 基本險費率 ‰ 附加險費率 ‰ |

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| | 投保單位簽章 |

| | |

| | 年 月 日 |

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頒布 單 位: 國家工商管理局經濟合同司

頒布 日 期: