西安市食品藥品監(jiān)督管理局：

本人xxx（身份證號(hào)：6101xxxxx231213），男，________年出生，現(xiàn)年32歲，漢族，籍貫陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)人，現(xiàn)住址西安市長(zhǎng)安區(qū)西寨小區(qū)。大專(zhuān)文化。有在醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，無(wú)不良品行記錄和《藥品管理辦法》第76條、第83條規(guī)定的情形。

為進(jìn)一步滿(mǎn)足西安長(zhǎng)安區(qū)長(zhǎng)興北路群眾的用藥需求，本著方便群眾購(gòu)藥的原則，經(jīng)考察，我個(gè)人現(xiàn)擬在西安長(zhǎng)安區(qū)長(zhǎng)興北路丘山研究所門(mén)面房開(kāi)一家新藥店，xxx為新開(kāi)藥店的企業(yè)負(fù)責(zé)人，張?zhí)K娟為新開(kāi)藥店的駐店藥師兼質(zhì)量負(fù)責(zé)人，現(xiàn)特向貴局提出籌建申請(qǐng)。

擬開(kāi)新店的房屋總面積為50平方米，其中擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積50平方米。擬申報(bào)經(jīng)營(yíng)范圍：化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中成藥和生物制品的零售。

新店所處地區(qū)為西安市長(zhǎng)安區(qū)長(zhǎng)興北路，人口相對(duì)集中，經(jīng)濟(jì)條件好。周?chē)?guī)定行進(jìn)距離150米內(nèi)無(wú)藥店，符合《西安市藥品零售企業(yè)開(kāi)辦及變更管理暫行辦法》第四條第五款對(duì)零售藥店布局的要求，預(yù)計(jì)會(huì)有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

我將在組織機(jī)構(gòu)、管理職責(zé)、人員設(shè)置、設(shè)施設(shè)備、藥品購(gòu)進(jìn)、陳列儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、銷(xiāo)售服務(wù)等各方面完全按照國(guó)家《藥品經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》（GSP）要求高標(biāo)準(zhǔn)籌建，配備一流的設(shè)備和信息系統(tǒng)軟件，嚴(yán)格把好藥品進(jìn)、存、銷(xiāo)等各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量有關(guān)，守法經(jīng)營(yíng)，服務(wù)老百姓，讓老百姓100%的滿(mǎn)意。敬請(qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)盡快考察批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日