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寧波
工傷 申請書范文
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
169人看過
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.
被申請人：XXXXXXX公司。
法定代表人：XXXX
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。
事實及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人：XXX
二OOX年XX月XX日
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