甲方（養(yǎng)老院）：____________________

法定代表人：________________________

住所地：____________________________

電話：______________________________

乙方（入住老人）

姓名：______________________________

年齡：______________________________

性別________________________________

身份證號：__________________________

原單位：____________________________

丙方（親屬或本市擔(dān)保人）

親屬姓名：__________________________

與入住人的關(guān)系：____________________

工作單位：__________________________

身份證號：__________________________

住所地：____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

擔(dān)保人姓名：________________________

協(xié)議總則

一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

二、各方簽約表明：

甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。

乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。

丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

三方均確認，協(xié)議內(nèi)容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。

三、情形變遷時，得訂立補充協(xié)議。

任何一方認為有必要，可訂立補充條款。

協(xié)議分則

甲方的基本權(quán)利和義務(wù)

一、提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護理人員和服務(wù)人員（無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；

二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；

三、醫(yī)療護理的義務(wù)。基于保護入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴(yán)格實行程序化個案護理。服務(wù)人員24小時值班，保障老人生命財產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。

四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

五、對乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。

乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結(jié)。

二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。

四、乙方外出時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進行登記或有丙方陪同；

五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知養(yǎng)老機構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

丙方義務(wù)

一、丙方應(yīng)保證至少星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。

二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。

四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責(zé)任。

五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責(zé)任。

三方安全義務(wù)

一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；

二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；

四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

1．在房間內(nèi)保管貴重物品；

2．會見可能有糾紛的客人；

3．認為自身安全受到他人威脅；

4．對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

6．對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；

六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務(wù)，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責(zé)；

九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；

十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十三、乙方已達到不能自理者，丙方應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

服務(wù)費用

乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點：________________________。

一、乙方需向甲方支付如下固定費用：

1．床位費每月______元。

2．伙食費每月______元。

3．冬季取暖費每月______元。

5．交納押金______元。

6．電費（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費。

7．其他約定的服務(wù)收費計______元。

8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。

二、固定費用按月收費須由乙方在費用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法；

三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收取；

四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價賠償；

五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度；

六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償，由乙方負擔(dān)：

1．醫(yī)療費用；

2．喪葬費用；

3．違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失；

七、丙方對須由乙方負擔(dān)的費用或賠償負有連帶責(zé)任。

協(xié)議附則

單方協(xié)議解除

一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：

1．甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力；

2．乙方患傳染博精神病；

3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；

4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；

5．乙方未按時繳納有關(guān)費用或賠償金；

6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。

二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；

三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；

四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；

六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

違約責(zé)任

除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

解決爭議的辦法

各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

其他條款

一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；

二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補充條款。

補充條款

（不足可附頁）

甲方：（蓋章）___________________

法定代表人：_____________________

委托人：_________________________

乙方：（簽名）___________________

姓名：___________________________

丙方：（親屬簽名）_______________

親屬姓名：_______________________

擔(dān)保人姓名（簽名）：_____________

簽訂時間：_______________________