重慶市計算機信息系統集成臨時資質年審表

　　┌──┬───────────────────┬──────────┬──────────┐
　　│單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 所　　　　 │　　　　　　　　　　│
　　│名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 屬/　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　主管部門　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──┼───────────────────┼──────────┼──────────┤
　　│通信│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　郵政編碼　　　│　　　　　　　　　　│
　　│地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──┼───────────────────┼──────────┼──────────┤
　　│法人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　總 經 理　　　│　　　　　　　　　　│
　　│代表│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──┼───────────────────┴──────────┴──────────┤
　　│資質│聯系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證│電　話：　　　　 傳　真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│工作│手 機：　　　　 e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│人及│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│方式│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼────────┬─────────────┬─────────────┬────┤
　　│單位│　　 注冊號　　 │　　　注冊資本(萬元)　　　│　　　　 成立時間　　　　 │單位類型│
　　│注冊├────────┼─────────────┼─────────────┼────┤
　　│情　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│ 況 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　├──┼────────┴─────────────┴─────────────┼────┤
　　│主要│　　　　　　　　　　　　　　　主 要 股 東　　　　　　　　　　　　　　　 │持股比例│
　　│股東├────────────────────────────────────┼────┤
　　│及　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│持　├────────────────────────────────────┼────┤
　　│ 股 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│情　├────────────────────────────────────┼────┤
　　│ 況 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│　　├────────────────────────────────────┼────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　├──┼───────────┬────┬───────────────────┼────┤
　　│ 單 │項目合同額（萬元）　　│　　　　│軟件費用　?。ㄈf元）　　　　　　　　　│　　　　│
　　│　位├───────────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│ 本 │軟件費用占比 （%）　　│　　　　│3000萬元以上項目 (個)　　　　　　　　 │　　　　│
　　│年審├───────────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│年度│1500-3000萬元項目 (個)│　　　　│800-1500萬元項目 (個)　　　　　　　　 │　　　　│
　　│信息├───────────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│系統│500-800萬元項目(個)　 │　　　　│500萬元以下項目　(個)　　　　　　　　 │　　　　│
　　│集成├─────┬─────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│業績│最具優勢的│　　1　　 │　　　　│該行業項目合同額（萬元）　　　　　　　│　　　　│
　　│　　│行業　　　├─────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│　　│　　　　　│　　2　　 │　　　　│該行業項目合同額（萬元）　　　　　　　│　　　　│
　　│　　│　　　　　├─────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│　　│　　　　　│　　3　　 │　　　　│該行業項目合同額（萬元）　　　　　　　│　　　　│
　　│　　│　　　　　├─────┼────┼───────────────────┼────┤
　　│　　│　　　　　│　　4　　 │　　　　│該行業項目合同額（萬元）　　　　　　　│　　　　│
　　├──┼──┬──┴─────┼────┴────────┬───────┬──┴────┤
　　│單　│軟件│　　 總人數　　 │　　　 本科學歷人員　　　 │ 碩士學位人員 │博士及以上學位│
　　│ 位 │開發│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　 人員　　 │
　　│總　│與　│　　　　　　　　├─┬───────────┼─┬─────┼─────┬─┤
　　│人　│系　│　　　　　　　　│人│　　　　 占比　　　　 │人│　 占比　 │　 人數　 │占│
　　│ 數 │ 統 │　　　　　　　　│數│　　　　　　　　　　　│數│　　　　　│　　　　　│比│
　　├──┤集成├────────┼─┼───────────┼─┼─────┼─────┼─┤
　　│　　│相關│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│　　　　　│　　　　　│　│
　　│　　│人員│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│　　　　　│　　　　　│　│
　　│　　│構成│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│　　　　　│　　　　　│　│
　　├──┴──┼────────┼─┴───────────┴─┼─────┴─────┴─┤
　　│項目經理人│　　　　　　　　│　　　 高級項目經理人數　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　數　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────┴────────┴───────────────┴─────────────┘
　　

　　┌──────┬─────────────────────────┬───┬────┐
　　│　產品名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 序號 │　　　　│
　　├──────┼─────────────────────────┴───┴────┤
　　│　系統概述　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──────────────────────────────────┤
　　│　系統功能　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 和特點　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┬───┼──────────────────────────────────┤
　　│運行│硬件環│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│環境│　境　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　├───┼──────────────────────────────────┤
　　│　　│軟件環│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　境　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┴───┼──────────────────────────────────┤
　　│　應用案例　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────┴──────────────────────────────────┘
　　

　　┌────────┬───┬───┬───────┬───┬───┬────┬───┬───┐
　　│　 資產負債表　 │2003年│2004年│　資產負債表　│2003年│2004年│財務狀況│2003年│2004年│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│資產總額　　　　│　　　│　　　│負債與所有者權│　　　│　　　│流動比率│　　　│　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　│　　　│益總額　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│流動資產　　　　│　　　│　　　│負債總額　　　│　　　│　　　│速動比率│　　　│　　　│
　　├─┬──────┼───┼───┼─┬─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│其│應收帳款　　│　　　│　　　│其│流動負債　│　　　│　　　│產權比率│　　　│　　　│
　　│中├──────┼───┼───┤中├─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│　│平均應收帳款│　　　│　　　│　│長期負債　│　　　│　　　│資產負債│　　　│　　　│
　　│　│　　　　　　│　　　│　　　│　│　　　　　│　　　│　　　│比率　　│　　　│　　　│
　　│　├──────┼───┼───┼─┴─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│　│存貨　　　　│　　　│　　　│所有者權益　　│　　　│　　　│存貨周轉│　　　│　　　│
　　│　│　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│率(次)　│　　　│　　　│
　　│　├──────┼───┼───┼─┬─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│　│平均存貨　　│　　　│　　　│其│實收資本　│　　　│　　　│應收帳款│　　　│　　　│
　　│　│　　　　　　│　　　│　　　│中│　　　　　│　　　│　　　│周轉率　│　　　│　　　│
　　├─┴──────┼───┼───┤　├─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│固定資產原值　　│　　　│　　　│　│未分配利潤│　　　│　　　│凈利潤率│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼─┴─────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│固定資產凈值　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│權益凈利│　　　│　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│潤　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│　　損 益 表　　│2003年│2004年│　 損 益 表　 │2003年│2004年│資產凈利│　　　│　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│潤　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│收入總額　　　　│　　　│　　　│財務費用　　　│　　　│　　　│資本收益│　　　│　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│率　　　│　　　│　　　│
　　├─┬──────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│其│集成業務收入│　　　│　　　│營業利潤　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　│中├──┬───┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│　│其中│軟件費│　　　│　　　│投資收益　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　│　│　　│用　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　├─┴──┴───┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│銷售成本　　　　│　　　│　　　│利潤總額　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│銷售費用　　　　│　　　│　　　│凈利潤　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│銷售利潤　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　│　　　│
　　├────────┼───┼───┼───────┼───┼───┼────┼───┼───┤
　　│管理費用　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│銀行信用│　　　│　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　　│等級　　│　　　│　　　│
　　└────────┴───┴───┴───────┴───┴───┴────┴───┴───┘
　　

　　┌─┬──────┬─┬──┬──┬──┬─────────────────┬──┬──┬──┬────┐
　　│序│項　目　名　│項│合同│硬件│軟件│　　　　　　 軟件費用　　　　　　 │其它│合同│項目│　備注　│
　　│號│　　 稱　　 │目│金額│購置│購置├──┬──┬──┬──┬──┬──┤　　│生效│周期│　　　　│
　　│　│　　　　　　│所│　　│費用│費用│軟件│系統│系統│技術│軟件│軟件│　　│時間│（天│　　　　│
　　│　│　　　　　　│屬│　　│　　│　　│開發│設計│集成│服務│費用│費用│　　│　　│）　│　　　　│
　　│　│　　　　　　│領│　　│　　│　　│費用│費用│費用│費用│合計│比例│　　│　　│　　│　　　　│
　　│　│　　　　　　│域│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│1 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│2 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│3 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│4 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│5 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│6 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│7 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│8 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│9 │　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│　│　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│　│　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│　│　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┼──────┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┤
　　│　│　　　　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
　　├─┴──────┴─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼────┤
　　│　　　　合計　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│其中完成的│　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│項目總金額│　　　　│
　　└──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────┘
　　

　　┌───┬───────┬───────────┬───────┬─────────┐
　　│ 序號 │　　姓　名　　│ 項目經理資質證書編號 │ 項目經理級別 │　　　 備注　　　 │
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　1　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　2　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　3　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　4　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　5　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　6　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　7　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　8　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　9　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　10　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　11　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　12　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　13　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　14　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　15　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　16　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　17　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　18　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　19　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼───────┼───────────┼───────┼─────────┤
　　│　20　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　└───┴───────┴───────────┴───────┴─────────┘
　　

　　┌──┬─────────────────────────────────────┐
　　│資質│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│工作│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│辦公│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│室意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 見 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）　　 │
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日　│
　　├──┼─────────────────────────────────────┤
　　│資質│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│管理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│委員│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│會意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│見　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章）　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日│
　　└──┴─────────────────────────────────────┘