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┃被通知人│ ┃
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┃單位名稱│ ┃
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┃通知事由│ ┃
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┃應到時間│ 月 日 午 時 ┃
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┃應到處所│ ┃
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┃簽 發 人: ┃
┃送 達 人: ┃
┃簽發時間: ┃
┃ 一九 年 月 日 ┃
┃ (印章) ┃
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