（負(fù)責(zé)人）

（負(fù)責(zé)人）手機

（平方米）

申請許可項目：

類型：□集中式供水

□二次供水

□其他：；

附申報資料

頁數(shù)編號資料名稱

□1《生活飲用水衛(wèi)生許可申請表》；

□2、屬新、改、擴(kuò)建工程的,須提供《建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書》與《建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書》；

□3、二次供水設(shè)施場所平面布局圖、供水形式圖及周圍環(huán)境條件等資料；

□4、法定代表人或負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件（如申請人委托代理人辦理衛(wèi)生許可事項時,還應(yīng)提供委托代理證明）；

□5、所用輸配水設(shè)備、防護(hù)材料、水處理材料化學(xué)處理劑等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；

□6、水質(zhì)監(jiān)測報告及衛(wèi)生學(xué)評價報告；

□7、直接從事供、管水人員的健康證明/衛(wèi)生培訓(xùn)合格證復(fù)印件或名單；

□8、經(jīng)營單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（副本）；

□9、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理人員名單；

□10、單位衛(wèi)生管理制度。

所附資料一式二份，均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印或復(fù)印，逐頁加蓋單位公章（或騎縫章），按順序裝訂成冊。

衛(wèi)生設(shè)施：

1.三防設(shè)施：配備紗門、紗窗或塑料門簾共（）個，木門下端裝有金屬防鼠板c

下水道出口處有金屬隔柵c滅蠅燈（）個；

2.消毒設(shè)施：消毒間（柜）（）臺（）立升洗消水池（）個紫外消毒燈（）個

3.保潔設(shè)施：布草間（柜）（）個保潔柜（）個

4.飲用水：c集中式供水（其中：管道分質(zhì)供水c）c二次供水c分散是供水

c其它

水質(zhì)符合國家《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》是c否c

二次供水有完善的水源衛(wèi)生防護(hù)措施有c無c

5.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：c有（定期清洗c無c）c無排氣扇（）個

6.廢棄物存放：密閉的廢棄物存放容器（）個，

7.從業(yè)人員更衣室（場所）c設(shè)有洗手消毒設(shè)施c

8.衛(wèi)生間：廁所為水沖式或外設(shè)c設(shè)有洗手設(shè)施c

其出口不得與食品加工間直接相通c

9.其它：

申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：

年月日