勞社部發(fā)〔2007〕40號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳(局)、發(fā)展改革委、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對(duì)保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運(yùn)行，具有重要意義。各級(jí)各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，切實(shí)保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)管理和醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點(diǎn)保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費(fèi)用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評(píng)審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍在國家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點(diǎn)，按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西藥的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實(shí)際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省（區(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對(duì)高價(jià)藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點(diǎn)和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動(dòng)保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點(diǎn)范圍。

（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對(duì)納入基金支付的門診大病和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。對(duì)參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費(fèi)用結(jié)算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按協(xié)議及時(shí)結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

（十二）積極探索由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)。積極探索按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理、降低醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級(jí)各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實(shí)踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，遇有重大問題及時(shí)上報(bào)。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部

發(fā)展改革委

財(cái)政部

衛(wèi)生部

食品藥品監(jiān)管局

中醫(yī)藥局

二ＯＯ七年十月十日