健康相關產品生產企業衛生條件審核申請表

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　　│產品名稱　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│產品類別或型號　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│申請單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　│地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│生產單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　│衛生許可證號　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│生產地址　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│聯 系 人　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│聯系電話　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保 證 書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定，所提供樣品為本企│

　　│業按照所提供配方（或產品結構圖）和工藝生產而來，不是實驗室配制產品。如有不實之處，我單位愿負│

　　│　　　　　　　　　　　　　相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　申請單位/生產單位（公章）：　　申請單位法定代表人（簽字）：　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　 │

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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│申請者（簽名）：　　　　　　　　　　　　申請日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│經核對，申報單位提交資料與上述申報一致，予以接收。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│接收者(簽字)：　　　　　　　　　接收日期：　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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