進(jìn)口特殊用途化妝品衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表

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　　│ 產(chǎn)品名稱 │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 產(chǎn)品類別 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 生產(chǎn)企業(yè) │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 英文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（地區(qū)）　　　　　　　　　　│　　　　│
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　　│　　　　　│聯(lián)系電│　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│聯(lián)系電│　　　　　│　　　　　　　　聯(lián)系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│傳　　│　　　　　│　　　　　　　　郵 編　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　真　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│在華責(zé)任單│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 傳真 │　　　　　　　　　　│　　　郵 編　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│聯(lián)系電│　　　　　　　　　　│　　　聯(lián)系人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中的數(shù)據(jù)│
　　│均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
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　　│所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進(jìn)口特殊用途化妝品衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、產(chǎn)品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、申請(qǐng)育發(fā)、健美、美乳類產(chǎn)品的，應(yīng)提交功效成份及使用依據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產(chǎn)工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的化妝品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│7、產(chǎn)品原包裝（含產(chǎn)品標(biāo)簽）。擬專為中國市場設(shè)計(jì)包裝上市的，需同時(shí)提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)包裝（含產(chǎn)品標(biāo)簽）　 　│
　　│8、產(chǎn)品在生產(chǎn)國（地區(qū)）或原產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、來自發(fā)生“瘋牛病”國家或地區(qū)的產(chǎn)品，應(yīng)按要求提供官方檢疫證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、代理申報(bào)的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于產(chǎn)品評(píng)審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、另附未啟封的產(chǎn)品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果產(chǎn)品的原產(chǎn)國即實(shí)際生產(chǎn)國（地區(qū)）與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個(gè)國家生產(chǎn)的，或有多個(gè)在華責(zé)任單位的│
　　│，應(yīng)填寫此項(xiàng)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)所在國：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個(gè)集團(tuán)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　│
　　│其它在華責(zé)任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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