化妝品衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請表

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　　│ 產(chǎn)品名稱 │　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 產(chǎn)品類別 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 生產(chǎn)企業(yè) │　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│　地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國│　　　│
　　│　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│(地區(qū))│　　　│
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　　│　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單│名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　位　　├────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│傳　真　│　　　　　　　　　　　│　　　　郵 編　　　 │　　　　　　　　　│
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　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　有效期　　　│　　截至　年 月 日│
　　│生許可證編│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　號　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│原批準(zhǔn)文號│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　有效期　　　│至　　 年 月　日　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，│
　　│所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，│
　　│并承擔(dān)由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料(請在所提供資料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、化妝品衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、衛(wèi)生行政許可批件（備案憑證）原件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、市售產(chǎn)品包裝(含產(chǎn)品標(biāo)簽)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、市售產(chǎn)品說明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、代理申報的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│8、可能有助于產(chǎn)品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、另附未啟封的市場銷售產(chǎn)品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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