仲裁申請書
申請書:王某,女,漢族,x年x月x日出生,住……,身份證號碼:……。
被申請人:……有限公司,住所:……,法定代表人:……。聯系電話:
請求事項
請求依法裁決被申請人支付申請人:1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼:2975×24個月=71400元;8、取內固定費:20000元。共計839136元。
事實與理由
于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工,約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右,申請人在上布時,因胚布太亂申請人在轉車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高,后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫院接受治療。因病情嚴重,被送往……醫院治療,入院診斷:……。于2014年1月8日出院,共住院……天。出院診斷:……。此次工傷事故給申請人造成重大損失,具體損失如下:醫療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內固定費:20000元。共計839136元。
此后,申請人多次向被申請人交涉協商工傷保險待遇,但未果。因此,申請人為維護自己的合法權益,特依據《勞動合同法》第92條之規定向貴委提出仲裁申請,請求貴委依法予以裁決,以此維護申請人的合法權益。
此致
……勞動爭議仲裁委員會
申請人:
2014年月
仲裁申請書
申請書:王某,女,漢族,x年x月x日出生,住……,身份證號碼:……。
被申請人:……有限公司,住所:……,法定代表人:……。聯系電話:
請求事項
請求依法裁決被申請人支付申請人:1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼:2975×24個月=71400元;8、取內固定費:20000元。共計839136元。
事實與理由
于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工,約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右,申請人在上布時,因胚布太亂申請人在轉車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高,后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫院接受治療。因病情嚴重,被送往……醫院治療,入院診斷:……。于2014年1月8日出院,共住院……天。出院診斷:……。此次工傷事故給申請人造成重大損失,具體損失如下:醫療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼:x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金:25個月×3500元/月=87500元;
3、停工留薪工資:3500元/月×12=42000元;4、交通費:2000元;5、鑒定費:320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為:1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內固定費:20000元。共計839136元。
此后,申請人多次向被申請人交涉協商工傷保險待遇,但未果。因此,申請人為維護自己的合法權益,特依據《勞動合同法》第92條之規定向貴委提出仲裁申請,請求貴委依法予以裁決,以此維護申請人的合法權益。
此致
……勞動爭議仲裁委員會
申請人:XX
2014年XX月XX日
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