┌─────────┬───────┬────┬───┬────┬───────┐
│ 經營者姓名 │ │ 性別 │ │ 年齡 │ │
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│ 字號名稱 │ │開業日期│ │
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│ 從業人數(人) │ │ 資金數額(元) │ │
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│ 組成形式 │ │ 經營方式 │ │
├─────┬───┼───────┴────────┴────────────┤
│ 生 │ │ │
│ 產 │ 主營 │ │
│ 經 │ │ │
│ 營 ├───┼─────────────────────────────┤
│ 范 │ │ │
│ 圍 │ 兼營 │ │
│ │ │ │
├─────┴───┼─────────────────────────────┤
│ 經營場所 │ │
├─────────┼─────────────────────────────┤
│ 經營者住所 │ │
├───┬─────┼─────────────────────────────┤
│ 停 │ │ │
│ ( │停業時間 │ 自 年 月 日至 年 月 日 │
│ 歇 │ │ │
│ ) ├─────┴─────────────────────────────┤
│ 業 │ │
│ 原 │ │
│ 因 │ │
│ │ 經營者(簽章) │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │ 市 │ │
│工 │ │ 縣 │ │
│商 │ │ 工 │ │
│所 │ │ 商 │ │
│調 │ │ 局 │ │
│查 │ │ 審 │ │
│意 │ │ 查 │ │
│見 │ │ 意 │ │
│ │ │ 見 │ │
│ │ 年 月 日│ │ 年 月 日 │
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