以下由稅務機關填寫
┌────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐
│納稅人名│ │納稅人識別號 │ │
│稱 │ │ │ │
├────┼────────┬────────┼───────────┴──────────┤
│業主姓名│ │經營地址 │ │
├────┼────────┼────────┼────────┬────────┬────┤
│行 │ │從業人數 │ │聯系電話 │ │
│業 │ │ │ │ │ │
├────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┤
│ │
│ 納稅人分月匯總申報情況 │
├─┬─────┬──┬────────┬─────┬───────────┬─────┬─┤
│年│實際月應納│核定│ 稅率(征收率) │ 應納稅額 │ 已申報納稅額 │ 應補稅額 │備│
│ │ 稅經營額 │月應│ │ │ │ │注│
│月│ │納稅│ │ │ │ │ │
│ │ │經營│ │ │ │ │ │
│ │ │ 額 │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│合│ │ │ │ │ │ │ │
│計│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─────┴──┴─────┬──┴─────┴──┬────────┴─────┴─┤
│納稅人或代理申報人聲明: │ 如納稅人填報 │ 如由代理人填報 │
│我聲明:此申報表是按照國家有關稅├───────────┼────────────────┤
│收法律、行政法規的規定和本業戶的│納稅人簽字: │代理人簽字、蓋章: │
│實際生產、經營情況填報的,我確信│ │ │
│它是真實的、可靠的、完整的。 │ │ │
│ │年 月 日 │年 月 日 │
└────────────────┴───────────┴────────────────┘
┌─────────┬─────────┬─────────┬───────────┐
│接收人: │接收日期: │審核人: │審核日期: │
├──┬──────┴─────────┴─────────┼───────────┤
│審核│ │主管稅務機關 │
│意見│ │蓋章 │
└──┴──────────────────────────┴───────────┘
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