土地使用費減免申請表

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　　│用地單位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│通訊地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│經辦人　　│　　　　　　　　　　　│ 辦公電話　　 │　　　　　　　　　│

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　　│登記編號　│　　　　　　　　　　　│聯系人手機號　│　　　　　　　　　│

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　　│宗地號　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│及位置　　├───────┼─────────────────────┤

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　　│申請事項　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│申請理由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日（蓋章）│

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