上海市國有土地劃撥申請表

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　　│申請│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　申請單位│　　　　　　　　　│

　　│單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　聯系電話│　　　　　　　　　│

　　│（蓋│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│章）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│申請│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　郵政編碼│　　　　　　　　　│

　　│單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│通訊│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│填報│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　填報人│　　　　　　　　　│

　　│ 人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　聯系電話│　　　　　　　　　│

　　│姓　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│ 名 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│填報│　│　│　│　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　│　│　│

　　│ 人 │　│　│　│　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　│　│　│

　　│身份│　│　│　│　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　│　│　│

　　│證號│　│　│　│　　　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　│　│　　│　│　│

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　　│用地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│項目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│土地│　　　　　　 區（縣）　　 鎮（鄉）　　 路（村）　　　號（隊）　　　　　　　　　　　 │

　　│坐落│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│四　│東　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│南　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 至 ├────────────────────┼─────────────────────┤

　　│　　│西　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│北　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│用地│㎡　　　　　　│農用地面積　　│㎡　　　　　　│耕地面積　│㎡　　　　　　　　　　　│

　　│面積│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│分批│　　　　　　　　　　　　　　　│　　預審受理號│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│次批│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│文號│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│土地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│利用│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│總體│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│規劃│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│調整│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│批文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 號 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│申請│[　 ]國有土地劃撥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│事項├──────────────────────────────────────────┤

　　│(打 │[　 ]農轉用征用土地劃撥(單獨選址項目)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│鉤表│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│示) │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│備注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│注意事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│申請單位名稱請按規范的全稱填寫。填寫聯系電話和通訊地址應準確無誤?！　　　　　　　　　　　々?
　　│提交資料是復印件的，加蓋公章并備原件校驗。如需提交規定以外的補充資料，請填寫在相應空欄中。│

　　│本表填報的內容及所提交的資料必須是真實的，否則要承擔因虛假而引致的法律責任。　　　　　　　│

　　│若為委托申請或代理申請，需附委托書或代理資格證書?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 國有土地劃撥提交資料清單(打鉤表示)　　 │

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　　│序　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　 │　　 性 質│　 數 量│

　　│ 號 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設項目批準、核準或備案的相關文件附總平面布置圖　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]1 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │規劃部門項目批文、《建設用地規劃許可證》及附圖（包括安置項目）│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]2 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設單位與原用地單位拆遷補償安置協議或意向書　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]3 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │原用地批文、房地產權證及有關權屬證明　　　　　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]4 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設單位營業執照或法人代碼證　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]5 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │房屋土地權屬調查報告書附勘測定界圖（同時提供電子版格式）　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│] 6 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │地籍圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 5　│

　　│ ]7 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　農轉用征用土地劃撥(單獨選址項目)提交資料清單(打鉤表示)│

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　　│序　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　 │　　 性 質│　 數 量│

　　│ 號 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設項目批準、核準或備案的相關文件附總平面布置圖　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]1 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │規劃部門項目批文、《建設用地規劃許可證》及附圖（包括安置項目）│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]2 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤

　　│[　 │建設單位與原用地單位拆遷補償安置協議或意向書　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]3 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │原用地批文、房地產權證及有關權屬證明　　　　　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]4 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設單位營業執照或法人代碼證　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ ]5 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │建設用地預審意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│ ]6 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │房屋土地權屬調查報告書附勘測定界圖（同時提供電子版格式）　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│ ]7 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │地籍圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 5　│

　　│ ]8 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　 │一書四方案（涉及農轉用、征收項目）　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│ ]9 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│上海市建設項目用地計劃審核意見書　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│ 10 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│上海市新增耕地確認書或補充耕地申請書　　　　　　　　　　　　　│　　復印件│　　 1　│

　　│ 11 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│土地所在區縣人民政府征詢意見回復　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原 件│　　 1　│

　　│ 12 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　其他提交資料　　　　　　　　│

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　　│序　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　 │　　 性 質│　 數 量│

　　│ 號 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　│ 1　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　│ 2　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　│ 3　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　│ 4　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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　　│[　]│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

　　│ 5　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│

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