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│ 貨物名稱│起運地 │到達地 │件數│重 量│核定意見 │ 備 注 │
│ 及規格 │ │ │ │(公斤)│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ 托運人 │ 承運人 │
│特│ │ 簽章 │ 簽章 │
│約│ │ │ │
│事│ │ │ │
│項│ │ │ │
│ │ │ 年月日 │ 年月日 │
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