離婚登記申請書(樣式二)

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　　│　姓　　名　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　性　　別　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　民　　族　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　出　生　日　期　　　│　　年　月　日　　　│　　 年　月　日　　　　　 │
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　　│　戶　　籍　　地　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　戶　籍　類　別　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　出　　生　　地　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　現　在　住　址　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　工　作　單　位　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　文　化　程　度　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　職　　業　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　身份證件號　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　結婚證字號、日期　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　離　婚　原　因　　　│　　子女安排　　　　│　財產處理　│　其他協議　│
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　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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　　│　　有關單位調解意見　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　審查處理結果　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　登記日期　　　　　　　　　│　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　 │
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　　│　　結婚證字號　　　　　　　　│　　　　　　 字第　　號　　　　　　　　 │
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　　│　　承辦機關名稱及婚姻　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　登記管理員簽名　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　當事人領證簽名并按指紋　　│男方：　　　　　　│女方：　　　　　　　│
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　　│　　領證日期　　　　　　　　　│　　　　年　月　日│　　　　年　月　日　│
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