申訴書(刑事案件用)

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　　┃申訴人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 申訴人　　　　　　　　　　 對　　　　　　　　　人民法院　　　　　　 年　　 月　　　　┃
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　　┃日（　　）字第　　　號　　　　　，　　　　　　　提出申訴　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　請求事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　事實與理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃附：原審　　　 書復印件一份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申訴人：　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　 ┃
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