申請人：王______，男，______歲，______省______市人，漢族，現系______省______市______廠干部，住______市______路____號。
　　申請人與吳______（男，______歲，______省______縣人，漢族，個體手工業者，現住______省______縣城關鎮_____街_____號）間，因房屋遷讓糾紛，申請人于____年___月___日提起訴訟，業經你院立案受理?，F因本案有關證據有可能滅失和事后難以取得的情況，特申請你院對有關證據實行證據保全?，F將申請的事實根據、理由和具體請求分述如下：
　　申請人王______和吳______（本案被告）是同母異父兄弟。申請人之母孫氏，于其前夫、貧農吳___平死后，由吳______攜子來______省______與申請人之父、工商業者兼地主王___新結婚。______年，申請人父母相繼病逝，遺留有瓦房4間（即吳______現住址），是申請人之父的婚前財產。
　　_______年土改劃分階級成份時，縣人民政府發了正式文件給吳______確定階級成份。該項文件說，“查吳______自少年時代即到私營作坊里去當學徒，其繼父王___新與他之間并未產生實際的撫養關系，吳的出身成份自然不受其繼父影響，應根據其生父成份確定他是貧農出身，本人應屬手工業者成份”。
　　這個文件是一重要書證，是本案確認吳______對申請人之父的遺產有無繼承權的主要證據，該項文件一直由吳______收執，在“文革”中，吳曾多次拿出這個文件在基層干部張______（治保主任，住______鎮______街______號）和鄰居周______（住______街______號）等人面前炫耀自己是勞動人民成份，表白他與申請人的工商業者兼地主家庭無關，現張______年邁多病，目前已住進縣醫院；周______即將遷居他鄉，又聞吳______散布說上述文件已找不到了，也許是弄丟了。
　　為了防止這些證據的滅失和以后難以取得，根據《中華人民共和國民事訴訟法（試行）》第六十五條之規定，特申請你院予以證據保全。
　　一、請求你院迅速派員向張______、周______兩人進行調查，聽取他們對前述文件內容的陳述，將其證言作成筆錄附卷，以備采證之用。
　　二、請求你院設法下令吳 _____將前述文件的原件交由你院暫時收存，或者復印存放，以便在審理該案時審核研究。
???此致
_______縣人民法院