使用戒具審批表

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　　┃姓名　┃　┃性別　┃　┃出生日期　┃　　年　月　日　┃
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　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃健康　┃　　┃
　　┃罪名　┃　┃刑種　┃　┃刑期　┃　　　┃　　　┃　　┃
　　┃　　　┃　┃　　　┃　┃　　　┃　　　┃狀況　┃　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　請　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　依　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　據　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　申　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　請　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　限　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (簽字) ┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃　監　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　區　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽字)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　┃
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　　┃主管　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃科室　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽字)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃監獄　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽章)┃
　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日┃
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　　┃罪犯　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃戴戒　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃具期　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃間的　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃表現　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃解除　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃戒具　┃　　對罪犯　　已于　　年　月　日解除戒具。　┃
　　┃情況　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　┃批準人：　　(簽字)執行人：　　(簽字)　　　　┃
　　┃　　　┃　　年　月　日　　年　月　日　　　　　　　　┃
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