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賠付并不意味著保險“既往病史”成為索賠之痛

來源: 律霸小編整理 · 2025-11-27 · 933人看過

每年交保險費,萬一有好的或者壞的可以救急。當出現危機時,保險真的有效嗎?不一定!相當一部分投保人在脫離險境后拒絕理賠,繼而訴諸法院,引發“保險索賠訴訟”。日前,記者從靜安區法院獲悉,近年來,法院每年受理“保險理賠”100余件,年增長率在10%左右。其中,在30%的案件中,法院支持申請人的訴訟請求,判決涉案被告保險公司敗訴。病例一:既往病史“無中生有”病例。**壽險公司抓住盛女士“隱瞞病情”的“把柄”,無視她的合理訴求,無視醫院的證明材料,迫使盛女士走上了訴訟之路。她花了近一年時間才從靜安區法院討回公道。盛女士與**人壽保險公司簽訂了人壽保險合同,附加住院、意外傷害和意外傷害醫療短期保險。主險期限為終身,繳費期限為10年,年保費2346.80元。在申請表中有關健康狀況的欄目中,盛女士對“既往病史”給出了“否”的回答,并簽字確認。隨后,盛女士在保險公司指定的醫院進行了體檢。體檢表上記錄的“腹部手術痕跡”是因為“絕育30年后”。保險公司的醫學專家在體檢表上簽字。盛女士交了保費后,壽險合同生效。去年5月15日,盛女士遭遇意外。她于5月20日住進市第六醫院接受骨折治療,并接受了手術。6月6日,盛女士康復出院。根據保險合同,她可以從保險公司獲得5000元意外醫療賠償金、460元住院床位費、1500元住院手術費、2000元住院雜費,共計8960元。這對正在恢復的被保險人來說也是一種安慰。但她向保險公司申請賠償后,卻被潑了一身冷水,對方生硬地告訴她,“不賠”。原來,保險公司派出的理賠調查員在醫院取得了一份就診記錄,上面反映:“患者30年前有腎炎病史……”因此,保險公司認為盛女士投保時“隱瞞了病史”。得知情況后,盛女士迅速與市第六醫院協商。經查,是外地醫生誤會了盛女士的浦東話,將30年前的絕育疤痕視為“30年前的腎炎史”。于是,醫院醫務科出具了會診記錄更正證明。但保險公司仍不承認該住院證明,并作出拒絕理賠、終止保險合同、退還保費的書面決定。法庭上,抓住被保險人把柄的保險公司仍然沒有松手。認為市第六醫院醫務科出具的證明材料僅為證人,證據不可信。根據一審判決,保險合同是最好的誠信合同。原告盛女士按照保險程序填寫了體檢表,保險公司根據投保單和體檢表承保后出具了保單,這意味著雙方的保險合同成立。盛女士在脫離危險后申請賠償,并提供了醫院對事實的更正證明。有醫院醫務部和住院病房的公章,病房負責醫生的簽字。無論從形式上還是內容上,證據都顯示盛女士在投保前沒有患腎炎。同時,被告的保險公司拒絕理賠,但無法提供原告在投保前患病的證據。法院不同意這個理由。決定由保險公司賠償盛女士8960元。考慮到原告僅索賠8860元,決定保險公司賠償原告8860元,雙方達成的人身保險合同繼續履行。你知道嗎

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