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工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-05-07 · 727人看過(guò)

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范本：

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張*萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

某某人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

工傷傷殘等級(jí)鑒定申報(bào)材料

一、人力資源行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定通知書(shū)。(原件一份不退還);

二、昆明市職工因工傷殘等級(jí)鑒定表(一式三份)，照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨(dú)附照片一張;

三、傷病情材料原件(復(fù)印件需到醫(yī)院加蓋公章確認(rèn))，具體包括：入院急診病歷、住院病案、書(shū)面檢查報(bào)告、出院小結(jié)、出院證、病歷本、病情診斷證明書(shū)(申報(bào)前兩月內(nèi)開(kāi)具);

四、本人身份證復(fù)印件一式叁份;

五、每份鑒定交費(fèi)300元。

寫(xiě)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)注意事項(xiàng)：

1、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

2、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。

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上海市匯業(yè)律師事務(wù)所合伙人，上海交大醫(yī)學(xué)院客座講師

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