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意外傷害保險理賠申請書怎么寫
意外傷害保險理賠申請書怎么寫
案件登錄號：
申請事項
住院醫療(?)?意外醫療(?)?門診醫療(?)?住院安心(?)
死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業
事故經過
事故日期
原因
地點
現狀
事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期：?年?月?日?□?否
事故經過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理?□?是?(請附材料)?□否
事故者如身故，是否已檢驗死因?□?是?(請附材料)?□否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，?□?是?□否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯系電話
與被保險人關系
□?配偶?□本人
□?父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領取方式：?1、銀行轉帳?2?、委托?(單位/個人)?3、自領
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
申請人簽字：
年?月?日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年?月?日
以上就是律霸小編為大家整理的有關知識，如果您還有更多的疑問，可以咨詢律霸網專業律師，或者直接委托律霸網律師幫您擺脫法律困境。
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