我國關(guān)于工傷鑒定有著非常明確的法律規(guī)定，在受了工傷之后必須到有關(guān)部門做相關(guān)的鑒定工作，那么在做鑒定之前都必須要遞交委托書，那小編就和大家一起了解一下工傷鑒定結(jié)論委托書的具體形式，希望下面的例子講解對于需要的人有所幫助。

一、住所地

XX街XX號(hào)

二、被委托人

市物證司法鑒定中心

三、委托事項(xiàng)

對XXX的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。

四、事實(shí)與理由

XXXX年XX月XX日下午，XXX在由XXX承建的XXX工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，xxx被送往XX市第X醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷；

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷；

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。

為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對XXX的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

五、相關(guān)閱讀

1、怎么進(jìn)行工傷傷殘鑒定

首先，根據(jù)工傷保險(xiǎn)處出具的《企業(yè)職工工傷鑒定通知書》或工傷認(rèn)定證明，填寫《職工傷病殘勞動(dòng)鑒定審批表》一式三份，單位鑒署意見，加蓋公章；因其他原因傷殘或因病的職工向所在單位提出申請，單位經(jīng)批準(zhǔn)后，填寫《職工傷病殘勞動(dòng)鑒定審批表》一式二份，單位鑒署意見，加蓋公章。如遇企業(yè)不簽字的情況，工傷職工或其親屬可以直接報(bào)送申請。

2、鑒定者攜帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷、病、殘?jiān)\斷證明，如：病歷、出院證明、CT片、化驗(yàn)單、心電圖等相關(guān)診斷材料及《職工傷病殘勞動(dòng)鑒定審批表》去做鑒定。

3、鑒定辦對鑒定者攜帶的材料由專家確認(rèn)后，交納鑒定費(fèi)。如材料不全，由鑒定辦出據(jù)委托診斷后，再做鑒定。

4、鑒定辦定期召開鑒定會(huì)，做出等級或結(jié)論，并予以公布。

5、自鑒定材料收下登記之日起15日后，由單位勞資人員前去領(lǐng)取鑒定結(jié)果及所收全部材料。

這就是委托書的詳細(xì)形式，這個(gè)例子包括了住所地、被委托人、委托事項(xiàng)、事實(shí)與理由和相關(guān)閱讀五部分，其中缺一不可，工傷鑒定結(jié)論委托書要準(zhǔn)確地記錄好鑒定內(nèi)容，同時(shí)也要詳細(xì)陳述事實(shí)與理由部分，這和最后的鑒定結(jié)果有很大的關(guān)系。

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