盡管說我國的工傷鑒定有著非常嚴格的要求和鑒定技術，一般來說，鑒定的結果是比較正確的。但是，如果當事人如果對于鑒定的結果不滿意的話，也是可以依法申請二次鑒定的。不過，申請二次鑒定的話，是需要提交一份申請書的。下面，小編就給大家介紹對工傷鑒定不服行政復議申請書范文是什么?

對工傷鑒定不服行政復議申請書范文是什么?

行政復議申請書

申請人：某某技術有限公司，住所地：某市某區某某街某號;法定代表人：王某，聯系電話：……。

被申請人：某市某區勞動和社會保障局,地址：某市某區某街;法定代表人：李某;電話：……。

申請復議的請求：

請求撤銷某區勞動和社會保障局作出之雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定齊某在2009年5月27日的受傷為非因工受傷、不屬于工傷。

事實與理由：

申請人因對某區勞動和社會保障局于2009年11月27日作出的雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥五個字"經調查核實"就當然得出"齊某于2009年5月27日因工作原因導致左手指受傷情況屬實"之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明勞動者齊某的工傷認定申請所依據的事實及相關證據，更列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反勞動和社會保障部發布、自2004年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十六條關于"工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷部位、事故時間和診治時間或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論"之規定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，齊某雖系在工作場所受傷，但其受傷時并非上班時間，且在受傷前一直跟其丈夫鬧離婚，經常無端辱罵其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受傷時，并沒有任何痛苦的表情，即便當同事發現后叫她，她亦表現出一副無所謂之狀，這是全廠皆知的事實--我們提供了在場員工的證明，也向被申請人提交的證人出庭作證的申請書，但被申請人的《工傷認定決定書》對此只字不提，毫無只言片語。從侯某受傷的前后表現，足以肯定其系自傷自殘。根據《工傷保險條例》第十六條規定之"自殘或者自殺的"，屬于不得認定為工傷或者視同工傷的情形。被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

綜上所述，被申請人雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

此致

某市某區人民政府

申請人：某某技術有限公司

2010年2月8日

附：本申請書副本1份;

原處理決定書復印件1份;

證人證言3份一套。

我們可以看出，在申請書中，對鑒定不服的理由和其他相關的證言證據等，在申請書重要交代清楚。一般情況下，法院會準許二次鑒定。不過，如果二次鑒定的結果和第一次是一樣的話，那么，這當中所有的花銷就需要當事人來承擔了。

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