工傷司法鑒定是職工在維護自己合法權益的過程中需要進行的一項流程。對于職工需要提起工傷司法鑒定的，需要出具工傷司法鑒定申請書，這樣鑒定部門才能了解職工的具體請求。下面，律霸小編為您提供一份工傷司法鑒定范本供您參考。

一、工傷司法鑒定申請書范本

工傷司法鑒定申請書

宣威市社保管理中心：

申請人：蔣xx

請求事項：請求審核和支付宣威市田壩鎮風景煤礦職工蔣XX的工傷待遇。

事實與理由：

宣威市田壩鎮風景煤礦采礦工蔣XX于2007年12月21日在該礦井下采煤時，因頂板脫落導致其包括胸部等身體部位受傷。經曲靖市第一人民醫院診斷為：T12骨折術后全癱，右第6、7肋骨骨折并血氣胸，創傷性濕肺，胸11、12及腰橫突骨折。本次事故，經曲靖市勞動和社會保障局于2008年1月28日所作“曲勞工認字(2008)第385號”工傷認定通知書認定為工傷。同時，經曲靖市勞動能力鑒定委員會于2008年8月11日所作“曲勞鑒字(2008)486號”《關于蔣XX同志勞動能力鑒定結論的通知》鑒定為“該同志的傷殘等級定為貳級，護理依賴程度為大部分護理依賴。”

經查，宣威市田壩鎮風景煤礦為蔣XX在宣威市投保了工傷保險。而目前宣威市田壩鎮風景煤礦拒不配合為蔣XX申請審核和支付其的工傷待遇。故現根據《工傷保險條例》、《工傷保險經辦業務管理規程(試行)》、《云南農民工工傷保險暫行辦法》、《云南省勞動和社會保障廳關于轉發勞動和社會保障部實施若干問題的意見的通知》、《云南省貫徹實施辦法》等法律法規的相關規定，現特提出申請，請求審核和支付宣威市田壩鎮風景煤礦職工蔣天得的工傷待遇。

申請人：XXX

XXXX年X月XX日

附：

1、蔣天得的居民身份證。

2、“曲勞工認字(2008)第385號”工傷認定通知書。

3、“曲勞鑒字(2008)486號”《關于蔣天得同志勞動能力鑒定結論的通知》。

4、《出院通知書》和《病情證明書》。

二、鑒定過程中的回避

1、回避程序

司法鑒定人本人或者其近-親屬與委托人、委托的鑒定事項或者鑒定事項涉及的案件有利害關系，可能影響其獨立、客觀、公正進行鑒定的，應當回避。

司法鑒定人自行提出回避的，由其所屬的司法鑒定機構決定;委托人要求司法鑒定人回避的，應當向該鑒定人所屬的司法鑒定機構提出，由司法鑒定機構決定是否回避。如果委托人對司法鑒定機構，是否實行回避的決定有異議的，可以撤銷鑒定委托。

2、司法鑒定人應當回避的原因

如果委托的案件是進行重新鑒定，有下列情形之一的，司法鑒定人應當回避：

(一)參加過同一鑒定事項的初次鑒定的;

(二)在同一鑒定事項的初次鑒定過程中作為專家提供過咨詢意見的。

這在法律上，是為了避免，鑒定專家在參見以前案件的鑒定過程中，避免主觀上造成“先入為主”的情況。使鑒定結論客觀、公正。

3、司法鑒定機構的自我監督

在鑒定機構就委托的鑒定事項完成后，司法鑒定機構可以指定專人對該項鑒定的實施是否符合規定的程序、是否采用符合規定的技術標準和技術規范等情況進行復核，發現有違反本通則規定情形的，司法鑒定機構應當予以糾正。

請求鑒定的事項以及具體的請求和理由。小編在上文中結合具體的案件為您整理的申請書內容，如果你也遇到需要出具工傷鑒定申請書的，如果自己不會寫的，可以咨詢律霸網站的律師獲得解答。

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