醫療糾紛日趨增多的今天，患者的維權意識也在日益增強。當患者對醫院提出訴訟時，必然要出示一項最重要的證據，就是原告病歷本。由于原告的病例是重要的證據，并且很容易被涂改，對原告的病歷進行司法鑒定，是司法裁判中必走的一個流程。那么，司法鑒定病歷包括哪些內容?下面，律霸小編將為你詳細介紹。

一、區分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認定的病歷瑕疵

根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》的規定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據《司法鑒定程序通則》規定，鑒定機構將終止鑒定，鑒定機構并不承擔病歷真實性的認定責任。根據《民事訴訟法》的規定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。證據的真實性。合法性、關聯性認定屬于法院對證據屬性認證的法定職責。

二、區分形式性病歷瑕疵和實質性病歷瑕疵

在司法實踐中，鑒定機構對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據是否與案件爭議事實有關聯、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區分為形式性瑕疵和實質性瑕疵。

常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫生未簽名、僅有實習醫生簽字主治醫師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發生原因一般是醫院內部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質證，由醫方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響，可以認定相關病歷的真實性;若經醫方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關病歷的真實性存疑，則應當在認定時排出相關存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。

常見的實質性瑕疵如手術同意書上的患者或家屬簽字的真偽、病情診斷的結論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真偽直接關系到醫院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關鍵性問題。此時，人民法院必須要結合全院證據材料對病歷的真實性進行明確的認定。

三、法官應結合全案證據材料綜合認定病歷的真實性

在對病歷真實性進行認定的過程中遵循“印證原則”，如認定具體的醫療行為時，既要參考術前小結、醫師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫療行為的知情同意書以及醫療費用清單等材料進行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據鏈，能夠確定待證事實，則可以認定該瑕疵病歷的真實性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫學診療常規，則應否定該瑕疵病歷的真實性。

其中，司法鑒定的主要是形式性上的內容。而病例的實質性鑒定，則需要法官根據證據與證據之間的關聯性和能否相互印證來進行判斷。由于原告病歷是醫療糾紛案件中舉證責任分配和案件審判的直接證據，所以司法鑒定這一關必不可少。更多相關知識，您可以在線咨詢律霸的相關律師們。

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