有的時候，很多老百姓會不滿足于國家或地方出臺的某種政策，或者說由于所出臺的某種政策自己的利益受到了損失，那么這個時候人們往往會申請國家賠償申訴狀，以使自己的損失得到補償，但是很多人并不知道申請國家賠償申訴狀的正確格式是什么，那么接下來就為大家列舉一篇范例以供大家參考：

申請國家賠償申訴書

申訴人（原審賠償請求人）：鄭某，男，漢族，身份證號：XXXXXXXXXXXXX，地址：重慶市大渡口區東風村XXXXXXXXXXXX。

賠償義務機關：重慶市大渡口區人民法院，法定代表人：伍星，院長，地址：重慶市大渡口區鋼花路29號，電話：023-68903355。

申訴人不服重慶市第五中級人民法院賠償委員會作出的(2013)渝五中法委賠字第00022號《國家賠償決定書》，現依法提出申訴。

申訴請求：

1、請求依法撤銷賠償義務機關作出的(2013)渡法賠字第00005號《國家賠償決定書》以及重慶市第五中級人民法院賠償委員會作出的(2013)渝五中法委賠字第00022號《國家賠償決定書》；

2、請求依法賠償申訴人房屋財產損失以及精神損害，共計110萬元。

事實及理由：

申訴人鄭某系重慶市大渡口區東風村村民，2012年4月17日，重慶市大渡口區房屋管理局作出渡房拆裁（2012）210號《城市房屋拆遷行政裁決書》，裁決由拆遷人大晟公司在大渡口區藍之托安置房提供住宅房屋一套安置被拆遷人鄭某，房屋拆遷補償價格和安置房的價值均按評估價格計算，雙方按規定結清產權調換差價，被拆遷人鄭某在20日內自行搬遷，并將房屋交拆遷人大晟公司拆除。鄭某不服，于2012年8月17日向大渡口區人民法院提起行政訴訟，大渡口區人民法院于2012年10月29日作出（2012）渡法行初字第353號行政判決書，判決維持了重慶市大渡口區房屋管理局作出行政裁決。鄭某不服提起上訴，重慶市第五中級人民法院于2012年12月18日作出（2012）渝五中法行終字第00363號行政判決，判決駁回上訴，維持原判。在上述案件中，因大晟公司與案件有利害關系，故作為案件第三人參加訴訟。

判決生效后，大晟公司于2012年12月20日向大渡口區人民法院申請強制執行。2013年3月20日，賠償義務機關在沒有依法向申訴人依法送達執行司法文書的情況下，將申訴人的房屋強制拆除，給申訴人造成了嚴重的財產損失和精神傷害。因此，申訴人于2013年9月13日以錯誤執行賠償為由，向賠償義務機關提起國家賠償申請。2013年10月18日，賠償義務機關作出（2013）渡法陪字第00005號《國家賠償決定書》（以下簡稱“5號賠償決定”），駁回了申訴人的賠償申請。申訴人不服，向重慶市第五中級人民法院提出申訴，2013年12月20日，重慶市第五中級人民法院作出(2013)渝五中法委賠字第00022號《國家賠償決定書》（以下簡稱“22號賠償決定”），維持賠償義務機關作出的5號賠償決定。申訴人認為，22號賠償決定不尊重事實，不正視錯誤，嚴重違反法律程序，依法應予撤銷，并給予申訴人國家賠償。具體理由如下：

1、XXXXXXXXXXXX

2、XXXXXXXXXXXX

綜上所述，賠償義務機違法執行行為，給申訴人造成了巨大的物質損失和精神傷害，依法應予賠償，懇請貴院能夠依法作出公正的賠償決定。

此致

重慶市高級人民法院賠償委員會

申訴人：

2014年7月17日

大家可以按照這個格式來寫，在這里想再提醒大家在寫事實及理由的時候，要寫的具體、充分一點，并且一定要有條理、有層次，這樣寫出來的申訴狀才清晰明了。希望對大家有所幫助，更多相關知識您可以咨詢律霸。

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