醫療糾紛的防范與處理專題法律講座

一、醫療糾紛的因素1．責任心不強；病人多，工作忙，臨下班，解說不到位，檢查處理不細致。2．執行制度不嚴；沒有按照診療規范、常規操作。3．醫患溝通不夠；應當讓患者知道病情、診療方法、治療費用等。4．患者期望過高；醫患雙方對疾病治療效果的期望值存在差異，治療效果與患者的期望不同，患者遷怒于醫生。5．收費價格爭議；一顆烤瓷牙單價800元，而病人可能需要做三顆烤瓷牙，這時的總收費是2400元，如果一開始沒有溝通好，那么到這個時候800元和2400元的巨大差距必然會引起患者的不滿。6．候診靜態疲勞；抱怨時間太長。7．利益驅使醫療投訴；醫保后，病人醫療卡上可用醫療的費用數額有限，即使在非醫療事故的醫療糾紛中，也有不少患者要求醫院經濟補償和拒付醫療費用。8．服務態度生硬或解答詢問粗暴引起的糾紛；如做根管充填后疼痛、修復義齒折斷，本來不構成醫療事故，但由于先前醫患關系緊張而引起糾紛。9．當著病人的面議論以前的診治過程，誘發成醫療糾紛；器官功能修復，治療疾病是一個漸進過程，某些病人在發病初期典型癥狀往往不明顯，醫生根據當時的癥狀進行治療，過幾天不見好轉，又去另一醫院或找另醫生就診，此時典型癥狀已趨明顯，醫生改變原來的治療是完全正常的，如果接診醫生說“癥狀很明顯怎么治療錯呢？”或“你來晚了”等等，聽者留心，誘發糾紛。10．對事故處理不專業、不及時，誘發糾紛擴大；發生糾紛后，醫方過分回避矛盾，推卸責任，推出不管，或怕病人無休止地糾纏，怕影響牙科診所聲譽，怕失去個人尊嚴，而對應負擔的責任認識不清，結果使事態擴大，矛盾激化。11．病人或家屬不尊重醫務人員，或尋釁要挾引起的糾紛。少數病人或家屬對醫務人員有敵意，稍有怠慢，稍不隨心，得理不饒人，楸住不放，提出苛刻條件，破壞正常的醫患關系而引起的糾紛。二、知情同意的有效管理案例．什么是患者的知情同意權？某甲，女，住北京郊區某醫院婦產科待產，產科檢查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。醫生對某乙查體時，發現孩子左鎖骨骨折，左臂叢神經麻痹。醫院給某乙進行了治療，一周后，某甲出院，醫院未向某乙告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要繼續治療。某乙出院后，在3個月后才到醫院復查，并到北京XX醫院治療。此事被鑒定為二級醫療事故。后某乙將為其接生的醫院告上法庭要求損害賠償，經法院主持調解，雙方當事人達成協議：醫院賠償某乙傷殘生活補助費以及其他各種損失費共計15萬元。一．知情同意權，是有權知曉自己的病情，從而對醫療措施決定取舍的權利；二．知情同意權由知情、理解、同意三個要素構成，該權利包括了解權、被告知權、選擇權、拒絕權和同意權；三．知情同意的內容包括但不限于自己得了什么病、病情發展的什么時期、何種檢查項目、并發癥或醫療風險、配合注意事項等；

《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》都有明確規定，在治療活動中，醫院及醫師應當將病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知病人，及時解答其咨詢，避免產生不良的問題與后果。但是，簽署了知情同意書，不等于出現了問題，醫院和醫師可以完全免責。1．知情同意書的作用；知情同意書起著授權的作用。在治療疾病的同時，也可能會給患者的身體造成一定的損害，不同程度地破壞患者組織器官的完整性和功能，此即治療的風險，如果醫師未經患者同意而為其進行手術治療，就有可能侵害了患者的身體健康權受到患者的指控。知情同意書，即患者允許醫師在其組織器官上治療疾病。有的知情同意書中載有“如出現以上問題，醫院概不負責”或“醫院不承擔任何責任”等免責條款，按我國《合同法》第53條之規定“合同中有關造成對方人身損害的免責條款無效”，因此，以上條款因違反了法律禁止性條款而歸于無效。如果醫院在為患者治療過程中存在醫療過錯并造成患者人身損害的后果，那么醫院仍應承擔相應的民事責任。更要的是這些語句也損害了患者對醫院和醫生的信任度。知情同意書不具有免除因醫師醫療過錯而給患者造成損害后果應承擔的民事責任的法律效力。2．知情同意書的類型和格式（1）.根據治療專業特點，制訂治療知情同意書；如：拔牙手術知情同意書，闌尾手術知情同意書。（2）.使用統一格式的知情同意書；一般項目中強調寫清楚姓名、性別、病歷號。知情同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中及術后可能出現的并發癥、手術風險、醫患雙方簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的，可能出現的并發癥及風險，醫患雙方簽名等。[范本]：本人現同意接受手術/治療，該手術/治療會在施行麻醉的情況下進行。茲證實醫生已全面地向本人說明上述手術/治療之性質、步驟，以及使用該療法的因由，詳情如下：茲亦證實，醫生亦已向本人說明，有關手術/治療及麻醉手術可能引致并發癥、副作用的風險，詳情如下：有關治療的費用，本人已經得到了清楚的說明。而本人在閱讀和理解中文方面沒有困難、亦同意和接受之。病人簽名：家長/監護人簽名：醫生簽名：見證人簽名：日期：年月日3、實現知情同意權的表達方式：（1）口頭告知形式，一般運用一般藥物治療、常規臨床檢驗、手術中遇到緊急或需要及時變更情況、緊急搶救措施。但是，事后醫務人員必須忠實、詳細的進行記錄，作為醫學證明材料；（2）書面告知形式，此為原則形式，如手術通知、輸血通知、特殊檢查通知、麻醉術通知、使用特殊藥物通知、特殊治療通知、醫學實驗通知、特殊醫學教學通知，要有患者理解和同意的承諾表示、簽名；（3）行為認可，雖然醫療機構提供一般醫療服務時未給予告知或充分告知，但患者在接受醫療服務的過程中知道或應當知道提供服務的性質與特點，而沒有提出異議，繼續接受提供的醫療服務，應當認為患者行使了知情同意權；4、簽字權的法律意義：《醫療機構管理條例》第33條規定：“醫療機構施行手術，特殊檢查或者特殊治療時，必須征得病人同意，并應當取得家屬或單位同意并簽字；無法取得病人意見又無家屬或關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”《病歷書寫基本規范》第10條明確規定：應當由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。在治療過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況，如根管治療術，預定的根管治療術與醫生在牙髓處理后的情況不符，需要追加或臨時變更治療內容和方式，在這種情況下，牙科診所及口腔醫師仍應征得患者本人的同意。5、合法的說明告知對象：（一）成年患者本人，18歲以上的，16歲以上以自己的勞動收入為主要生活來源的；（二）法定代理人；（三）委托代理人；6、履行說明告知義務時的注意事項；（一）不應過分強調對患者家屬的說明告知義務，輕視對患者本人的說明告知義務；（二）履行說明告知義務不可忽視履行法定程序；（三）杜絕醫務人員不能真正給患者提供全面真實信息的現象，非掩飾或夸大地告知；7、履行說明告知義務的內容：（一）病情、診療計劃和方案，但應避免對病員產生不利后果：（二）與病員權益相關的醫院規章制度；（三）病員應當自行配合的方式、方法；（四）如實回答病員咨詢；（五）詳細介紹藥品的服用方法、醫療器械的使用方法；（六）詳細告知病員出院后的注意事項及院外治療的方法、復診時間和需攜帶的資料；（七）診療措施和藥物的毒副作用；（八）如實告知不能為病員提供約定醫療服務的原因；（九）手術過程中可能出現的并發癥和意外情況，可以采取的預防、避免、和補救的措施，術后的并發癥及后遺癥及預防、避免和補救的方法；（十）實施新的實驗性臨床醫療方法時，應如實告知理論依據、成熟程度、風險幾率、其他臨床實驗的結果等信息；（十一）可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；（十二）藥品的保存方法、避免誤服和失效；8、不需告知的情況：（一）即使不告知，患者也能知悉的傳統醫療、常規性醫療的固有危險；（二）病員體質特殊，無法預測病情變化或不能控制的意外情形所導致的各種危害后果，如維生素C過敏；（三）醫療行為的危險性極其輕微，發生的可能性極小，沒有告知的（四）病員本身非常清楚自己的癥狀而不必說明告知；（五）病員自愿放棄醫師的說明告知義務；（六）情況緊急，為搶救病員而無法先行告知；（七）根據醫學目的，作出說明告知對病員不利。9．相關法律規定《執業醫師法》第二十六條，醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床試驗，應當經醫院批準并征得患者本人或其家屬同意；（1）《醫療機構管理條例》第三十三條醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字，無法取得患者意見又無患者家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。（2）《醫療機構管理條例實施細則》第六十二條醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權力。在實施手術、特殊檢特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。（3）《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（二）臨床試驗性檢查和治療；（三）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。（4）《醫療器械臨床實驗規定》第九條受試著在充分了解醫療器械臨床試驗內容的基礎上，獲得《知情同意書》。《知情同意書》除應當包括本規定第八條所列各項外，還應當包括以下內容：（一）醫療器械臨床試驗負責人簽名及簽名日期；（二）受試者或其法定代理人的簽名及簽名日期；（三）醫療機構在醫療器械臨床試驗中發現受試產品預期以外的臨床影響，必須對《知情同意書》相關內容進行修改，并經受試者或其法定代理人重新簽名確認。（5）《藥物臨床試驗質量管理規范》第八條受試者的權益、安全和健康必須高于對科學和社會利益的考慮。（6）經充分和詳細解釋試驗的情況后獲得知情同意書：（一）由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期，執行知情同意過程的研究者也需在知情同意書簽署姓名和日期；（二）對無行為能力的受試者，如果倫理委員會原則上同意、研究者認為受試者參加試驗符合其本身利益時，則這些病人也可以進入直言不諱，同時應經其法定監護人同意并簽名及注明日期；（三）兒童作為受試者，必須征得其法定監護人的知情同意并簽署知情同意書，當兒童能作出同意參加研究的決定時，還必須征得其本人同意；（四）在緊急情況下，無法取得本人及其合法代表人的知情同意書，如缺乏已被證實有效的治療方法，而試驗藥物有望挽救生命，恢復健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗方案和有關部門未見中清楚說明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會同意；（五）如發現涉及試驗藥物的重要新資料則必須將知情同意書作書面修改送倫理委員會批準后，再次取得受試者同意。（7）《產前診斷技術管理辦法》第二十四條在發現胎兒異常的情況下，經治醫師必須將繼續妊娠和終止妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應當交醫學倫理委員會討論。（8）《人類精子庫管理辦法》第十七條人類精子庫工作人員應當向供精者說明精子的用途、保存方式以及可能帶來的社會倫理問等題。人類精子庫應當和供精者簽署知情同意書。（9）《人類輔助生殖技術管理辦法》第十四條實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應當提交醫學倫理委員會討論。（10）《臍帶血造血干細胞庫管理辦法（試行）》第二十五條臍帶血的采集需遵循自愿和知情同意原則。初采供雙方必須簽署知情同意書后，并應符合醫學倫理的有關要求。案例六．什么是患者的自主決定權？某甲，男，18歲，在其父母的陪同下，來到某醫院就診，經檢查診斷為：先天性外生殖器發育不全。主治的醫生對其父母說，做手術可以將其變成女孩，遂實施了外生殖器切除術，從外生殖器將某甲變成了女人。隨著某甲逐漸長大，其心理性格逐漸邊線為男性（喜歡女孩子），且周圍的人也認為他是個講哥們義氣的小伙子。處于雙重性格的某甲非常痛苦，以醫院侵害了他的知情同意權為由，想人民法院提起訴訟，醫院在法庭上辯稱，醫生考慮切除其外生殖器，是由于醫學文獻報道，先天發育不全的外生殖器在患者晚期癌變率為80%，正是考慮到先天性發育不全的外生殖器會威脅到某甲的生命，所以才實施了手術，因為時間原因，也就沒有向其闡述理由，認為反正是為了患者好。一．自主決定權：經過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據決定采取負責的行動；二．自主決定權的內容；（一）選擇醫療單位、醫療服務方式、醫務人員；（二）決定接受或不接受任何一項醫療服務，特殊情況下如病員生命危急、神智不清可有家屬決定；（三）有權拒絕非醫療性活動；（四）有權決定出院時間。但患者只能在醫療終結前形勢次權利，并需要簽署書面聲明或說明，說明病員的出院與醫療單位判斷相悖；（五）有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能情況下，應簽署一份書面文件，說明在臨床醫師的充分說明和理解基礎上作出的決定。（六）有權根據自主原則自付費用與其指定的專家討論病情；（七）有權拒絕或接受任何制定的藥物、檢查、處理或治療，并知道相應的后果；（八）有權自主決定其遺體或器官如何使用；（九）有權享受來訪及與外界聯系，但應在遵守醫院規章制度的基礎之上；（十）其他依法應當由病員自主決定的事項。三．當患者的決定明顯不利于患者的最佳健康利益時，醫師可以進行特殊醫學干預，幫助患者正確認識與理解，但不能代替患者的意志，自主作出決定。四．法律依據同案例五。案例八．什么是醫務人員為取得患者有效承諾的說明告知義務？未婚女青年某甲，因腹部不明腫塊性質待查收入院。入院初步檢查考慮子宮肌瘤，在婦產科治療。但以后經B超和CT檢查提示為腹膜后腫塊，轉普外科治療。經會診討論和術前討論后，普外科按照“腹膜后腫塊（性質待查）”的臨床思維和手術準備擬訂好治療方案，并以“腹部探查術”的手術名稱給某甲及其家屬進行術前交代和手術簽字。手術中發現，腫塊不位于腹膜后，而系子宮肌瘤。結果，手術醫師臨時更換，改由婦產科醫師進行手術，手術醫師在沒有告知某甲和其家屬的情況下，行子宮全切術。術后，某甲向法院提起訴訟，以醫療行為不當所致子宮切除為由要求醫院給予賠償。法院委托司法鑒定之后，經審理，認為醫院侵犯了某甲的權利，判令醫院給予賠償。一．合法的說明告知對象：（一）成年患者本人，18歲以上的，16歲以上以自己的勞動收入為主要生活來源的；（二）法定代理人；（三）委托代理人；二．履行說明告知義務時的注意事項；（一）不應過分強調對患者家屬的說明告知義務，輕視對患者本人的說明告知義務；（二）履行說明告知義務不可忽視履行法定程序；（三）杜絕醫務人員不能真正給患者提供全面真實信息的現象，非掩飾或夸大地告知；三．履行說明告知義務的內容：（一）病情、診療計劃和方案，但應避免對病員產生不利后果：（二）與病員權益相關的醫院規章制度；（三）病員應當自行配合的方式、方法；（四）如實回答病員咨詢；（五）詳細介紹藥品的服用方法、醫療器械的使用方法；（六）詳細告知病員出院后的注意事項及院外治療的方法、復診時間和需攜帶的資料；（七）診療措施和藥物的毒副作用；（八）如實告知不能為病員提供約定醫療服務的原因；（九）手術過程中可能出現的并發癥和意外情況，可以采取的預防、避免、和補救的措施，術后的并發癥及后遺癥及預防、避免和補救的方法；（十）實施新的實驗性臨床醫療方法時，應如實告知理論依據、成熟程度、風險幾率、其他臨床實驗的結果等信息；（十一）可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；（十二）藥品的保存方法、避免誤服和失效；四．不需告知的情況：（一）即使不告知，患者也能知悉的傳統醫療、常規性醫療的固有危險；（二）病員體質特殊，無法預測病情變化或不能控制的意外情形所導致的各種危害后果，如維生素C過敏；（三）醫療行為的危險性極其輕微，發生的可能性極小，沒有告知的（四）病員本身非常清楚自己的癥狀而不必說明告知；（五）病員自愿放棄醫師的說明告知義務；（六）情況緊急，為搶救病員而無法先行告知；（七）根據醫學目的，作出說明告知對病員不利。四．法律依據同案例五。案例九．什么是轉診義務？某司機駕駛小貨車靠右路正常行駛，因黃昏時分，可見度不佳，將準備過人行道的某甲撞倒在地，當時車速并不太快，且司機及時剎車，所以某甲很快站立起來，但是頭部、腿部均有不同程度的擦傷。某甲要求司機帶其到附近的C鄉衛生院進行檢查。途中某甲出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頭暈癥狀。C鄉衛生院根據其臨床癥狀懷疑有急性腦疝發生，并對頭部、腿部進行必要處置后，立即要求司機轉診到距此80公里外的D市中心醫院。途中某甲一直處于昏迷狀態。到達D市中心醫院時，某甲已經雙側瞳孔大小不等，經搶救無效死亡。尸檢結果為：腦出血、硬膜下血腫、海馬溝回疝。某甲子女以C鄉衛生院為被告提起訴訟，要求被告賠償醫療費、喪葬費、撫養費、精神損害賠償費。一．此時盡管患者沒有終止契約之意思表示，但如果導致了不良后果，則應以違反轉診義務為由追究醫院的責任。本案中，C鄉衛生院根據實際情況進行轉診是正確的，但由于未對某甲采取靜脈輸入高滲降顱壓藥物等急救處置措施，故存在過錯。二．醫院在履行轉診義務時應注意以下幾點：（1）轉診只限在設備或技術條件不能診治的情況下。究竟如何理解“設備和技術條件”，是判斷醫療機構是否應該轉診的關鍵，在有些情況下，醫院以沒有床位為由要求轉診，明顯牽強。根據《醫療機構管理條例》中所述“設備和技術條件”應理解為，患者在診治過程中不可或缺的，無法替代的醫學設備和醫學診療技能。（2）必須做到及時轉診。（3）醫療機構只能建議轉診，患者具有自主決定權。但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能情況下，無論是否轉診，均應簽署一份書面文件，說明是在臨床醫師的充分說明和理解基礎上作出的最終決定。（4）對危急患者必須做急救處置。三．轉診程序合法。按照《醫院工作制度》中的轉院制度辦理。1科內討論或科主任提出，經義務科報請院長或主管業務的副院長批準；2提前與轉入醫院聯系，征得同意方可轉院；3如估計途中可能加重病情或死亡者，醫療機構應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院；4較重患者急需轉院時，應在急救處置后，派醫護人員護送；5患者轉院時，應將病歷摘要隨病員轉院。四．醫療機構因違反轉診義務被追究民事責任時，因注意以下兩點：一是違反轉診義務并不必然導致民事責任的產生。如：已盡說明義務，患者因為定點報銷問題不同意轉院；患者的病情不具備轉院條件，如路途遙遠，但應在條件許可的情況下請有關專家來院會診、治療。二是不能一概而論均由醫療機構對患者承擔全部賠償責任。而應分析醫療機構違反轉診義務的行為在造成損害后果中的原因力，從而準確的確定醫療機構應承擔的責任。如：現在醫學理論認為，脊髓損傷的治療效果由脊髓損傷的原始程度起主導作用，與治療時間的早晚無直接因果關系，也就是說損害后果主要原因力是其疾病本身病情，醫院僅承擔次要責任。五．《醫療機構管理條例》第三十一條醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉浙。六．《醫院工作管理制度》第三十條轉院、轉科制度……急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉外省市治療……病院轉科須轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫裝入記錄，并通知住院處和營養室。案例十．什么是醫療注意義務？5歲男孩某甲，在某醫院住院的一個傍晚，聽見樓外傳來音樂聲，遂從病床上爬起。為看清楚，某甲趴在窗臺上向外張望，重心失控從二樓摔下，致重傷。某甲的父母要求醫院處理此事。醫院提出某甲家長是其監護人，醫院不應予以賠償，但出于同情，同意免費為某甲治療。某甲的父母認為，孩子住院，父母不能陪住，無法實施監護，孩子的監護權自然轉移給了醫院，孩子的受傷完全是因為醫院疏于看護，責任應有醫院承擔。一．醫療注意義務是一種法定義務，包括一般注意義務和特殊注意義務。所謂一般注意義務，也稱善意注意義務或保護義務，是指醫務人員在醫療服務過程中對患者的生命與健康利益的高度責任心，對患者的人格尊重，對醫療服務工作的敬業、忠誠和技能追求上的精益求精。所謂特殊注意義務，是指在具體的醫療服務過程中，醫務人員對每一環節的醫療法律行為所具有的危險性加以足以注意的具體要求。也就是對患者發生的疾病和治療所引起生命健康上的危險性，具有預見和防止的義務，既高度危險的注意義務。二．對于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫療機構必須要承擔一定的監護職責，例如將兒科住院病房安排在一樓或安裝護欄，則悲劇可以避免，醫院的上述疏忽違背了應盡的一般注意義務，如地板、樓梯的安全措施，如對遺體的保護義務。三．《執業醫師法》第三條醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。四．最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。案例十一．醫療機構在執業過程中，發生或者發現醫療過失行為，首先應該做什么？2004年某甲因腿部骨折到市中醫醫院治療，醫院給某甲實施了鋼板固定術，并于三個月后確定已“臨床治愈”出院。某甲出院一個多月后，慢慢下床活動時總感到原骨折處刺痛難忍，這樣堅持了幾個月。某甲終于無法忍受腿部疼痛，又來到該醫院拍片檢查，確認鋼板斷裂。某甲找到醫院要求作出解釋，沒想到醫院的領導認為醫院沒有任何過錯，鋼板斷裂是產品質量問題。某甲因經濟困難，堅持要求醫院免費為其再次手術，但被醫院拒絕了。無奈某甲半年后湊齊手術費，再次到醫院準備住院手術，醫院為其取出斷裂鋼板，重行第二次鋼板固定手術。因某甲已上年紀，且兩次手術時間間隔太長，加之再次手術致其身體虛弱，骨折愈合處不明顯，至今不能下床行走。另查明某甲第一次所使用的接骨板為1994年生產的。一．醫療機構在執業過程中，發生或者發現醫療過失行為后，有采取措施防止損害擴大的法定義務。二．醫療機構采取的措施包括為確認過失行為造成的損害程度而進行必要的輔助檢查，為減輕損害后果而采取必要的藥物、手術等治療方法，也包括為了避免醫療糾紛而采取的其他措施，這些措施應具有橫強的針對性和有效性，而不是流于形式的措施。三．《醫療事故處理條例》第十五條發生或發現醫療過失行為，醫療機構及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。案例十二．在入、出院環節以及住院治療期間，醫院要求承擔哪些職責？某甲，急性腹痛，到Ａ醫院就醫，急診科醫師通過查體和輔助檢查診斷為：上消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎。立即收住院。某甲到病房后，值班一聲醫生告知某甲，先已沒有床位，隨后就動員某甲到其他醫院治療。患者家屬一再請求收留，并愿意在走廊加床，卻被值班醫生以各種理由婉言拒絕。兩個小時后，某甲來到Ｂ醫院就醫。在這家醫院又做了一系列檢查。辦理完住院手續后，患者來到病房，此時某甲處于中毒性休克狀態。Ｂ醫院盡管進行了緊急搶救，但最終因搶救無效死亡。某甲父以Ａ、Ｂ醫院為共同被告提起訴訟，要求被告賠償醫療費、喪葬費、撫養費等共計５０萬元，另外還要求賠償精神損害賠償費２０萬元。一．患者入出院環節上的管理。二．住院處的工作制度。三．探視、陪伴的管理。四．《醫院工作制度》第十三住院處工作制度1出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。2各病區可保持1-2張急診床位。3住院處應每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。4熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。5病員辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結算后。將帳單交其拿回病區辦理出院手續。案例十三．對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的情形，醫患雙方應如何處理？2004年6月13日往上21時左右，某甲發現女兒吃奶時有點咳嗽，便抱著孩子到區醫院就診。當天值班醫師開藥后不久，護士就來打針了。吊第一瓶時醫生來看過，說孩子沒事。打完第一瓶后，護士又給孩子從腦門靜脈注射了一劑小針，緊接著又掛上了第二瓶。誰知道只幾分鐘，孩子就小臉發白，情況不妙。某甲當時就哭喊起來，醫生過來將第二瓶藥取下，又掛上第三瓶，還輸了氧，但都不起作用。不久，人民醫院救護車疾馳而來。然而，孩子已經停止了呼吸。這時是晚上零點左右。某甲懷疑用藥有問題，因此本能的抱住了桌上的三個臭皮匠賽過諸葛亮藥瓶，但被院方搶走了一個。第二天區衛生局派人來到醫院，當著醫院和家屬的面，將兩個藥瓶和孩子的病歷放進了一個紙箱，貼上封條。為了保險，某甲的姐姐還在封條上寫上了自己的名字，并劃了很多不規則的道道。封存后，紙箱被帶回了區衛生局保管。區醫院和某甲協商達成了協議，約定某甲之女因搶救無效死亡，醫院出于人道主義出發，一次性給她慰問金３萬元。區衛生局得知某甲與醫院簽了協議后。就將封存藥品啟封了。一．本案存在以下幾點問題1證據保全行為的關鍵在于確保證據的穩定不變性，必須盡量縮短保全時間和事件發生時間之間的時間差。本案應該在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。2封存的實施不應由衛生行政部門來進行，而應當由醫療機構在患方家屬在場的情況下實施，并且由醫療機構妥善保管。3醫療機構有義務封存實物，但本案勢必導致醫療機構在舉證質證過程中極其不利的地位。4為了確保證據以后有可能還會被調用，醫療機構應當安排醫療服務質量監控部門或個人妥善保管。5醫患雙方共同在場且均2人以上。6嚴格無菌操作，以防再次污染。7醫患雙方共同送檢或啟封。二．《醫療事故處理條例》第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同制定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。案例一．醫療事故中的損害后果怎樣判斷？(實習進修與帶教老師)27歲男性患者，右慢性中耳炎急性發作伴漿液性迷路炎,左中耳炎住院。全麻下右耳乳突根治術。由本院麻醉醫師帶領進修醫師施行麻醉。開始順利，本院醫師離開，留進修醫師單獨觀察。手術中，患者因麻醉淺而躁動，進修醫師將乙醚蒸發器開關全部打開3至4分鐘。患者呼吸遂由開始的深快變為淺慢，血壓聽不清，意識到可能乙醚過量，乃停止手術，找來麻醉組負責醫師和在場的手術醫師一起搶救。但只至15分鐘后心跳才恢復。由于腦缺氧時間過長，1月后才有簡單的語言能力，2月后才能自己進食并下床活動。由于腦缺氧、腦水腫嚴重，給患者留下了腦缺氧后遺癥——癡呆，生活不能自理。一．事故的直接原因是吸入乙醚過量；二．醫師經驗不足、操作不熟；三．沒有請示帶教醫師，對麻醉意外的發生沒有及時認識8分鐘以后才復蘇；四．帶教醫師擅自離崗五．《醫療事故處理條例》第四條，醫療事故分為一到四級，六．《醫療事故分級標準（試行）》一級分甲乙，二級分甲乙丙丁，三級分甲乙丙丁戊，四級其他，醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級；七．本案的損害后果屬于一級乙等。案例三．因患者原因延誤治療導致不良后果主要指的是患者哪些行為？某甲，女，22歲，春節放假回家過年。一日深夜，劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，在父母的陪伴下來醫院急診就醫。值班醫師查體，有貧血休克表現，腹部有壓痛反跳痛，肌緊張不明顯，醫師為了排除異位妊娠的可能性，就問甲某，近期是否有過性行為，某甲見其父母在場，于是矢口否認，隨即某甲腹痛加劇，并有休克癥狀，醫師立即抗休克治療，并且剖腹探查，后卻診斷為異位妊娠并破裂出血。一．醫務人員的精心工作和患者及家屬的積極配合;（1）患者對醫療行為不理解，不按醫囑服藥和私自服藥；（2）患者出于某種動機和目的，不真實反映病狀；不接受合理治療措施過早增加活動；（3）全麻醉手術擅自進食發生受損中或手術后嘔吐反流致患者死亡；（4）術后過早進餐；隱瞞呼吸道吸入異物的情節，導致醫生將呼吸道異物誤診為呼吸道炎癥，延誤病情；私自外出，惡意拖欠醫療費；（5）不遵醫囑擅自喂食禁忌藥物或食物；不遵醫院探望制度，擅自探望，引起心血管患者過于激動而猝死；患者家屬無故不在手術單上簽字，延誤最佳搶救時機；二．關鍵是確定延誤診治的原因和確定責任方。(告知義務)三．最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二條：受害人對同一損害的發生或者擴大有故意、過失的，依照民法通則地一百三十一條的規定，可以減輕或者免除賠償義務人的賠償責任。但侵權人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務人的賠償責任。案例六．什么是患者的自主決定權？某甲，男，18歲，在其父母的陪同下，來到某醫院就診，經檢查診斷為：先天性外生殖器發育不全。主治的醫生對其父母說，做手術可以將其變成女孩，遂實施了外生殖器切除術，從外生殖器將某甲變成了女人。隨著某甲逐漸長大，其心理性格逐漸邊線為男性（喜歡女孩子），且周圍的人也認為他是個講哥們義氣的小伙子。處于雙重性格的某甲非常痛苦，以醫院侵害了他的知情同意權為由，想人民法院提起訴訟，醫院在法庭上辯稱，醫生考慮切除其外生殖器，是由于醫學文獻報道，先天發育不全的外生殖器在患者晚期癌變率為80%，正是考慮到先天性發育不全的外生殖器會威脅到某甲的生命，所以才實施了手術，因為時間原因，也就沒有向其闡述理由，認為反正是為了患者好。一．自主決定權：經過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據決定采取負責的行動；二．自主決定權的內容；（二）選擇醫療單位、醫療服務方式、醫務人員；（二）決定接受或不接受任何一項醫療服務，特殊情況下如病員生命危急、神智不清可有家屬決定；（三）有權拒絕非醫療性活動；（四）有權決定出院時間。但患者只能在醫療終結前形勢次權利，并需要簽署書面聲明或說明，說明病員的出院與醫療單位判斷相悖；（五）有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能情況下，應簽署一份書面文件，說明在臨床醫師的充分說明和理解基礎上作出的決定。（六）有權根據自主原則自付費用與其指定的專家討論病情；（七）有權拒絕或接受任何制定的藥物、檢查、處理或治療，并知道相應的后果；（八）有權自主決定其遺體或器官如何使用；（九）有權享受來訪及與外界聯系，但應在遵守醫院規章制度的基礎之上；（十）其他依法應當由病員自主決定的事項。三．當患者的決定明顯不利于患者的最佳健康利益時，醫師可以進行特殊醫學干預，幫助患者正確認識與理解，但不能代替患者的意志，自主作出決定。四．法律依據同案例五。

三、醫院病歷管理1．病歷書寫的要求和注意事項（1）.準確、及時、客觀；（2）.不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼；（3）.采集病史及口腔檢查后，通過綜合分析，以醫學知識組織后書寫。①對病人自述未確診的疾病名稱應附加引號；②與本病有關的疾病或他科未愈的重要傷病，應在現病史中描述；③涉及法律問題時，如車禍、工傷、自殺、他殺等，其記錄應注明是病人自述或他人代述。2．病歷書寫的內容及格式（1）.一般項目，姓名、年齡、性別、民族、職業、出生地或長久居住地（2）.主訴（3）.現病史（4）.既往史（5）.口腔檢查（6）.診斷（7）.治療計劃（8）.治療過程記錄（9）.出院醫囑病歷的書寫和修改《病歷書寫基本規范(試行)》【頒布單位】衛生部、國家中醫管理局【頒布日期】2002.08.16【實施日期】2002.09.01第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。四、如何拒絕病人有時候，偶然的一件事情或一系列事情疊加積累就會導致醫患雙方相互失去信任雙方無法合作，在這種情況下，“分開”對雙方均有利，由于種種原因，拒絕為病人診治也是無法避免的。在拒絕病人前，最好回顧一下與病人交往的歷史，找出原因，想出對策，盡量使形勢向好的方面轉化。如果出于相互溝通不夠，則應找機會直接與病人交流，把模糊不清的問題澄清。如果在治療方案上沒有達成一致，醫師應該提供多個方案讓病人選擇。如果病人在繳費問題上有難言之隱，可詳細告知收費標準或減免或延期。如果問題與治療效果有關，醫師應該了解病人的擔憂，向病人作出詳細而清楚的解釋。無論如何，醫生將病人拒之門外，是令人不愉快的事情，很可能導致醫患關系惡化，這時病人的診治過程和發生的問題均應有認真紀錄，有些內容應以適當的方式讓病人知道。在拒絕病人的時候，必須將以下信息清楚地告訴病人：（1）拒絕的理由：如病人拒絕接受醫師提出的治療方案，病人再三違反診所制度（就診、復診、繳付費用）。（2）告誡病人需要在某一時限內接受某種治療。如需要牙科的根管治療，傷口換藥，或其他注意事項等。（3）如有可能，應向病人推薦若干個醫師，以便選擇（4）讓病人知道，要保存好所有診治資料，或診治資料由診所保管不會丟失，在病人接受新醫師診治前，依然向病人提供必需的急診服務。