醫(yī)療糾紛的防范與處理專題法律講座

一、醫(yī)療糾紛的因素1．責(zé)任心不強(qiáng)；病人多，工作忙，臨下班，解說(shuō)不到位，檢查處理不細(xì)致。2．執(zhí)行制度不嚴(yán)；沒(méi)有按照診療規(guī)范、常規(guī)操作。3．醫(yī)患溝通不夠；應(yīng)當(dāng)讓患者知道病情、診療方法、治療費(fèi)用等。4．患者期望過(guò)高；醫(yī)患雙方對(duì)疾病治療效果的期望值存在差異，治療效果與患者的期望不同，患者遷怒于醫(yī)生。5．收費(fèi)價(jià)格爭(zhēng)議；一顆烤瓷牙單價(jià)800元，而病人可能需要做三顆烤瓷牙，這時(shí)的總收費(fèi)是2400元，如果一開(kāi)始沒(méi)有溝通好，那么到這個(gè)時(shí)候800元和2400元的巨大差距必然會(huì)引起患者的不滿。6．候診靜態(tài)疲勞；抱怨時(shí)間太長(zhǎng)。7．利益驅(qū)使醫(yī)療投訴；醫(yī)保后，病人醫(yī)療卡上可用醫(yī)療的費(fèi)用數(shù)額有限，即使在非醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛中，也有不少患者要求醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和拒付醫(yī)療費(fèi)用。8．服務(wù)態(tài)度生硬或解答詢問(wèn)粗暴引起的糾紛；如做根管充填后疼痛、修復(fù)義齒折斷，本來(lái)不構(gòu)成醫(yī)療事故，但由于先前醫(yī)患關(guān)系緊張而引起糾紛。9．當(dāng)著病人的面議論以前的診治過(guò)程，誘發(fā)成醫(yī)療糾紛；器官功能修復(fù)，治療疾病是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，某些病人在發(fā)病初期典型癥狀往往不明顯，醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時(shí)的癥狀進(jìn)行治療，過(guò)幾天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，又去另一醫(yī)院或找另醫(yī)生就診，此時(shí)典型癥狀已趨明顯，醫(yī)生改變?cè)瓉?lái)的治療是完全正常的，如果接診醫(yī)生說(shuō)“癥狀很明顯怎么治療錯(cuò)呢？”或“你來(lái)晚了”等等，聽(tīng)者留心，誘發(fā)糾紛。10．對(duì)事故處理不專業(yè)、不及時(shí)，誘發(fā)糾紛擴(kuò)大；發(fā)生糾紛后，醫(yī)方過(guò)分回避矛盾，推卸責(zé)任，推出不管，或怕病人無(wú)休止地糾纏，怕影響牙科診所聲譽(yù)，怕失去個(gè)人尊嚴(yán)，而對(duì)應(yīng)負(fù)擔(dān)的責(zé)任認(rèn)識(shí)不清，結(jié)果使事態(tài)擴(kuò)大，矛盾激化。11．病人或家屬不尊重醫(yī)務(wù)人員，或?qū)め呉獟兑鸬募m紛。少數(shù)病人或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員有敵意，稍有怠慢，稍不隨心，得理不饒人，楸住不放，提出苛刻條件，破壞正常的醫(yī)患關(guān)系而引起的糾紛。二、知情同意的有效管理案例．什么是患者的知情同意權(quán)？某甲，女，住北京郊區(qū)某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，產(chǎn)科檢查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。醫(yī)生對(duì)某乙查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)孩子左鎖骨骨折，左臂叢神經(jīng)麻痹。醫(yī)院給某乙進(jìn)行了治療，一周后，某甲出院，醫(yī)院未向某乙告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要繼續(xù)治療。某乙出院后，在3個(gè)月后才到醫(yī)院復(fù)查，并到北京XX醫(yī)院治療。此事被鑒定為二級(jí)醫(yī)療事故。后某乙將為其接生的醫(yī)院告上法庭要求損害賠償，經(jīng)法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議：醫(yī)院賠償某乙傷殘生活補(bǔ)助費(fèi)以及其他各種損失費(fèi)共計(jì)15萬(wàn)元。一．知情同意權(quán)，是有權(quán)知曉自己的病情，從而對(duì)醫(yī)療措施決定取舍的權(quán)利；二．知情同意權(quán)由知情、理解、同意三個(gè)要素構(gòu)成，該權(quán)利包括了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)；三．知情同意的內(nèi)容包括但不限于自己得了什么病、病情發(fā)展的什么時(shí)期、何種檢查項(xiàng)目、并發(fā)癥或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、配合注意事項(xiàng)等；

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》都有明確規(guī)定，在治療活動(dòng)中，醫(yī)院及醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知病人，及時(shí)解答其咨詢，避免產(chǎn)生不良的問(wèn)題與后果。但是，簽署了知情同意書(shū)，不等于出現(xiàn)了問(wèn)題，醫(yī)院和醫(yī)師可以完全免責(zé)。1．知情同意書(shū)的作用；知情同意書(shū)起著授權(quán)的作用。在治療疾病的同時(shí)，也可能會(huì)給患者的身體造成一定的損害，不同程度地破壞患者組織器官的完整性和功能，此即治療的風(fēng)險(xiǎn)，如果醫(yī)師未經(jīng)患者同意而為其進(jìn)行手術(shù)治療，就有可能侵害了患者的身體健康權(quán)受到患者的指控。知情同意書(shū)，即患者允許醫(yī)師在其組織器官上治療疾病。有的知情同意書(shū)中載有“如出現(xiàn)以上問(wèn)題，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)”或“醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任”等免責(zé)條款，按我國(guó)《合同法》第53條之規(guī)定“合同中有關(guān)造成對(duì)方人身?yè)p害的免責(zé)條款無(wú)效”，因此，以上條款因違反了法律禁止性條款而歸于無(wú)效。如果醫(yī)院在為患者治療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)并造成患者人身?yè)p害的后果，那么醫(yī)院仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。更要的是這些語(yǔ)句也損害了患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任度。知情同意書(shū)不具有免除因醫(yī)師醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而給患者造成損害后果應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任的法律效力。2．知情同意書(shū)的類型和格式（1）.根據(jù)治療專業(yè)特點(diǎn)，制訂治療知情同意書(shū)；如：拔牙手術(shù)知情同意書(shū)，闌尾手術(shù)知情同意書(shū)。（2）.使用統(tǒng)一格式的知情同意書(shū)；一般項(xiàng)目中強(qiáng)調(diào)寫(xiě)清楚姓名、性別、病歷號(hào)。知情同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患雙方簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名等。[范本]：本人現(xiàn)同意接受手術(shù)/治療，該手術(shù)/治療會(huì)在施行麻醉的情況下進(jìn)行。茲證實(shí)醫(yī)生已全面地向本人說(shuō)明上述手術(shù)/治療之性質(zhì)、步驟，以及使用該療法的因由，詳情如下：茲亦證實(shí)，醫(yī)生亦已向本人說(shuō)明，有關(guān)手術(shù)/治療及麻醉手術(shù)可能引致并發(fā)癥、副作用的風(fēng)險(xiǎn)，詳情如下：有關(guān)治療的費(fèi)用，本人已經(jīng)得到了清楚的說(shuō)明。而本人在閱讀和理解中文方面沒(méi)有困難、亦同意和接受之。病人簽名：家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人簽名：醫(yī)生簽名：見(jiàn)證人簽名：日期：年月日3、實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的表達(dá)方式：（1）口頭告知形式，一般運(yùn)用一般藥物治療、常規(guī)臨床檢驗(yàn)、手術(shù)中遇到緊急或需要及時(shí)變更情況、緊急搶救措施。但是，事后醫(yī)務(wù)人員必須忠實(shí)、詳細(xì)的進(jìn)行記錄，作為醫(yī)學(xué)證明材料；（2）書(shū)面告知形式，此為原則形式，如手術(shù)通知、輸血通知、特殊檢查通知、麻醉術(shù)通知、使用特殊藥物通知、特殊治療通知、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)通知、特殊醫(yī)學(xué)教學(xué)通知，要有患者理解和同意的承諾表示、簽名；（3）行為認(rèn)可，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一般醫(yī)療服務(wù)時(shí)未給予告知或充分告知，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中知道或應(yīng)當(dāng)知道提供服務(wù)的性質(zhì)與特點(diǎn)，而沒(méi)有提出異議，繼續(xù)接受提供的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為患者行使了知情同意權(quán)；4、簽字權(quán)的法律意義：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得病人同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或單位同意并簽字；無(wú)法取得病人意見(jiàn)又無(wú)家屬或關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條明確規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字，患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況，如根管治療術(shù)，預(yù)定的根管治療術(shù)與醫(yī)生在牙髓處理后的情況不符，需要追加或臨時(shí)變更治療內(nèi)容和方式，在這種情況下，牙科診所及口腔醫(yī)師仍應(yīng)征得患者本人的同意。5、合法的說(shuō)明告知對(duì)象：（一）成年患者本人，18歲以上的，16歲以上以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的；（二）法定代理人；（三）委托代理人；6、履行說(shuō)明告知義務(wù)時(shí)的注意事項(xiàng)；（一）不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)對(duì)患者家屬的說(shuō)明告知義務(wù)，輕視對(duì)患者本人的說(shuō)明告知義務(wù)；（二）履行說(shuō)明告知義務(wù)不可忽視履行法定程序；（三）杜絕醫(yī)務(wù)人員不能真正給患者提供全面真實(shí)信息的現(xiàn)象，非掩飾或夸大地告知；7、履行說(shuō)明告知義務(wù)的內(nèi)容：（一）病情、診療計(jì)劃和方案，但應(yīng)避免對(duì)病員產(chǎn)生不利后果：（二）與病員權(quán)益相關(guān)的醫(yī)院規(guī)章制度；（三）病員應(yīng)當(dāng)自行配合的方式、方法；（四）如實(shí)回答病員咨詢；（五）詳細(xì)介紹藥品的服用方法、醫(yī)療器械的使用方法；（六）詳細(xì)告知病員出院后的注意事項(xiàng)及院外治療的方法、復(fù)診時(shí)間和需攜帶的資料；（七）診療措施和藥物的毒副作用；（八）如實(shí)告知不能為病員提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因；（九）手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，可以采取的預(yù)防、避免、和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺癥及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法；（十）實(shí)施新的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率、其他臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果等信息；（十一）可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；（十二）藥品的保存方法、避免誤服和失效；8、不需告知的情況：（一）即使不告知，患者也能知悉的傳統(tǒng)醫(yī)療、常規(guī)性醫(yī)療的固有危險(xiǎn)；（二）病員體質(zhì)特殊，無(wú)法預(yù)測(cè)病情變化或不能控制的意外情形所導(dǎo)致的各種危害后果，如維生素C過(guò)敏；（三）醫(yī)療行為的危險(xiǎn)性極其輕微，發(fā)生的可能性極小，沒(méi)有告知的（四）病員本身非常清楚自己的癥狀而不必說(shuō)明告知；（五）病員自愿放棄醫(yī)師的說(shuō)明告知義務(wù)；（六）情況緊急，為搶救病員而無(wú)法先行告知；（七）根據(jù)醫(yī)學(xué)目的，作出說(shuō)明告知對(duì)病員不利。9．相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意；（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字，無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)患者家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)力。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（二）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（三）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（4）《醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)規(guī)定》第九條受試著在充分了解醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，獲得《知情同意書(shū)》。《知情同意書(shū)》除應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)定第八條所列各項(xiàng)外，還應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人簽名及簽名日期；（二）受試者或其法定代理人的簽名及簽名日期；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)受試產(chǎn)品預(yù)期以外的臨床影響，必須對(duì)《知情同意書(shū)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改，并經(jīng)受試者或其法定代理人重新簽名確認(rèn)。（5）《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第八條受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮。（6）經(jīng)充分和詳細(xì)解釋試驗(yàn)的情況后獲得知情同意書(shū)：（一）由受試者或其法定代理人在知情同意書(shū)上簽字并注明日期，執(zhí)行知情同意過(guò)程的研究者也需在知情同意書(shū)簽署姓名和日期；（二）對(duì)無(wú)行為能力的受試者，如果倫理委員會(huì)原則上同意、研究者認(rèn)為受試者參加試驗(yàn)符合其本身利益時(shí)，則這些病人也可以進(jìn)入直言不諱，同時(shí)應(yīng)經(jīng)其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽名及注明日期；（三）兒童作為受試者，必須征得其法定監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書(shū)，當(dāng)兒童能作出同意參加研究的決定時(shí)，還必須征得其本人同意；（四）在緊急情況下，無(wú)法取得本人及其合法代表人的知情同意書(shū)，如缺乏已被證實(shí)有效的治療方法，而試驗(yàn)藥物有望挽救生命，恢復(fù)健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗(yàn)方案和有關(guān)部門未見(jiàn)中清楚說(shuō)明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會(huì)同意；（五）如發(fā)現(xiàn)涉及試驗(yàn)藥物的重要新資料則必須將知情同意書(shū)作書(shū)面修改送倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，再次取得受試者同意。（7）《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書(shū)面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案并簽署知情同意書(shū)。若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。（8）《人類精子庫(kù)管理辦法》第十七條人類精子庫(kù)工作人員應(yīng)當(dāng)向供精者說(shuō)明精子的用途、保存方式以及可能帶來(lái)的社會(huì)倫理問(wèn)等題。人類精子庫(kù)應(yīng)當(dāng)和供精者簽署知情同意書(shū)。（9）《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》第十四條實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情同意原則，簽署知情同意書(shū)。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。（10）《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理辦法（試行）》第二十五條臍帶血的采集需遵循自愿和知情同意原則。初采供雙方必須簽署知情同意書(shū)后，并應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理的有關(guān)要求。案例六．什么是患者的自主決定權(quán)？某甲，男，18歲，在其父母的陪同下，來(lái)到某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：先天性外生殖器發(fā)育不全。主治的醫(yī)生對(duì)其父母說(shuō)，做手術(shù)可以將其變成女孩，遂實(shí)施了外生殖器切除術(shù)，從外生殖器將某甲變成了女人。隨著某甲逐漸長(zhǎng)大，其心理性格逐漸邊線為男性（喜歡女孩子），且周圍的人也認(rèn)為他是個(gè)講哥們義氣的小伙子。處于雙重性格的某甲非常痛苦，以醫(yī)院侵害了他的知情同意權(quán)為由，想人民法院提起訴訟，醫(yī)院在法庭上辯稱，醫(yī)生考慮切除其外生殖器，是由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，先天發(fā)育不全的外生殖器在患者晚期癌變率為80%，正是考慮到先天性發(fā)育不全的外生殖器會(huì)威脅到某甲的生命，所以才實(shí)施了手術(shù)，因?yàn)闀r(shí)間原因，也就沒(méi)有向其闡述理由，認(rèn)為反正是為了患者好。一．自主決定權(quán)：經(jīng)過(guò)自主思考，就關(guān)于自己疾病和健康問(wèn)題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)；二．自主決定權(quán)的內(nèi)容；（一）選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務(wù)方式、醫(yī)務(wù)人員；（二）決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，特殊情況下如病員生命危急、神智不清可有家屬?zèng)Q定；（三）有權(quán)拒絕非醫(yī)療性活動(dòng)；（四）有權(quán)決定出院時(shí)間。但患者只能在醫(yī)療終結(jié)前形勢(shì)次權(quán)利，并需要簽署書(shū)面聲明或說(shuō)明，說(shuō)明病員的出院與醫(yī)療單位判斷相悖；（五）有權(quán)決定轉(zhuǎn)院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能情況下，應(yīng)簽署一份書(shū)面文件，說(shuō)明在臨床醫(yī)師的充分說(shuō)明和理解基礎(chǔ)上作出的決定。（六）有權(quán)根據(jù)自主原則自付費(fèi)用與其指定的專家討論病情；（七）有權(quán)拒絕或接受任何制定的藥物、檢查、處理或治療，并知道相應(yīng)的后果；（八）有權(quán)自主決定其遺體或器官如何使用；（九）有權(quán)享受來(lái)訪及與外界聯(lián)系，但應(yīng)在遵守醫(yī)院規(guī)章制度的基礎(chǔ)之上；（十）其他依法應(yīng)當(dāng)由病員自主決定的事項(xiàng)。三．當(dāng)患者的決定明顯不利于患者的最佳健康利益時(shí)，醫(yī)師可以進(jìn)行特殊醫(yī)學(xué)干預(yù)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)與理解，但不能代替患者的意志，自主作出決定。四．法律依據(jù)同案例五。案例八．什么是醫(yī)務(wù)人員為取得患者有效承諾的說(shuō)明告知義務(wù)？未婚女青年某甲，因腹部不明腫塊性質(zhì)待查收入院。入院初步檢查考慮子宮肌瘤，在婦產(chǎn)科治療。但以后經(jīng)B超和CT檢查提示為腹膜后腫塊，轉(zhuǎn)普外科治療。經(jīng)會(huì)診討論和術(shù)前討論后，普外科按照“腹膜后腫塊（性質(zhì)待查）”的臨床思維和手術(shù)準(zhǔn)備擬訂好治療方案，并以“腹部探查術(shù)”的手術(shù)名稱給某甲及其家屬進(jìn)行術(shù)前交代和手術(shù)簽字。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腫塊不位于腹膜后，而系子宮肌瘤。結(jié)果，手術(shù)醫(yī)師臨時(shí)更換，改由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師在沒(méi)有告知某甲和其家屬的情況下，行子宮全切術(shù)。術(shù)后，某甲向法院提起訴訟，以醫(yī)療行為不當(dāng)所致子宮切除為由要求醫(yī)院給予賠償。法院委托司法鑒定之后，經(jīng)審理，認(rèn)為醫(yī)院侵犯了某甲的權(quán)利，判令醫(yī)院給予賠償。一．合法的說(shuō)明告知對(duì)象：（一）成年患者本人，18歲以上的，16歲以上以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的；（二）法定代理人；（三）委托代理人；二．履行說(shuō)明告知義務(wù)時(shí)的注意事項(xiàng)；（一）不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)對(duì)患者家屬的說(shuō)明告知義務(wù)，輕視對(duì)患者本人的說(shuō)明告知義務(wù)；（二）履行說(shuō)明告知義務(wù)不可忽視履行法定程序；（三）杜絕醫(yī)務(wù)人員不能真正給患者提供全面真實(shí)信息的現(xiàn)象，非掩飾或夸大地告知；三．履行說(shuō)明告知義務(wù)的內(nèi)容：（一）病情、診療計(jì)劃和方案，但應(yīng)避免對(duì)病員產(chǎn)生不利后果：（二）與病員權(quán)益相關(guān)的醫(yī)院規(guī)章制度；（三）病員應(yīng)當(dāng)自行配合的方式、方法；（四）如實(shí)回答病員咨詢；（五）詳細(xì)介紹藥品的服用方法、醫(yī)療器械的使用方法；（六）詳細(xì)告知病員出院后的注意事項(xiàng)及院外治療的方法、復(fù)診時(shí)間和需攜帶的資料；（七）診療措施和藥物的毒副作用；（八）如實(shí)告知不能為病員提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因；（九）手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，可以采取的預(yù)防、避免、和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺癥及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法；（十）實(shí)施新的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率、其他臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果等信息；（十一）可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；（十二）藥品的保存方法、避免誤服和失效；四．不需告知的情況：（一）即使不告知，患者也能知悉的傳統(tǒng)醫(yī)療、常規(guī)性醫(yī)療的固有危險(xiǎn)；（二）病員體質(zhì)特殊，無(wú)法預(yù)測(cè)病情變化或不能控制的意外情形所導(dǎo)致的各種危害后果，如維生素C過(guò)敏；（三）醫(yī)療行為的危險(xiǎn)性極其輕微，發(fā)生的可能性極小，沒(méi)有告知的（四）病員本身非常清楚自己的癥狀而不必說(shuō)明告知；（五）病員自愿放棄醫(yī)師的說(shuō)明告知義務(wù)；（六）情況緊急，為搶救病員而無(wú)法先行告知；（七）根據(jù)醫(yī)學(xué)目的，作出說(shuō)明告知對(duì)病員不利。四．法律依據(jù)同案例五。案例九．什么是轉(zhuǎn)診義務(wù)？某司機(jī)駕駛小貨車靠右路正常行駛，因黃昏時(shí)分，可見(jiàn)度不佳，將準(zhǔn)備過(guò)人行道的某甲撞倒在地，當(dāng)時(shí)車速并不太快，且司機(jī)及時(shí)剎車，所以某甲很快站立起來(lái)，但是頭部、腿部均有不同程度的擦傷。某甲要求司機(jī)帶其到附近的C鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行檢查。途中某甲出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頭暈癥狀。C鄉(xiāng)衛(wèi)生院根據(jù)其臨床癥狀懷疑有急性腦疝發(fā)生，并對(duì)頭部、腿部進(jìn)行必要處置后，立即要求司機(jī)轉(zhuǎn)診到距此80公里外的D市中心醫(yī)院。途中某甲一直處于昏迷狀態(tài)。到達(dá)D市中心醫(yī)院時(shí)，某甲已經(jīng)雙側(cè)瞳孔大小不等，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸檢結(jié)果為：腦出血、硬膜下血腫、海馬溝回疝。某甲子女以C鄉(xiāng)衛(wèi)生院為被告提起訴訟，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、精神損害賠償費(fèi)。一．此時(shí)盡管患者沒(méi)有終止契約之意思表示，但如果導(dǎo)致了不良后果，則應(yīng)以違反轉(zhuǎn)診義務(wù)為由追究醫(yī)院的責(zé)任。本案中，C鄉(xiāng)衛(wèi)生院根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行轉(zhuǎn)診是正確的，但由于未對(duì)某甲采取靜脈輸入高滲降顱壓藥物等急救處置措施，故存在過(guò)錯(cuò)。二．醫(yī)院在履行轉(zhuǎn)診義務(wù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）轉(zhuǎn)診只限在設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的情況下。究竟如何理解“設(shè)備和技術(shù)條件”，是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵，在有些情況下，醫(yī)院以沒(méi)有床位為由要求轉(zhuǎn)診，明顯牽強(qiáng)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中所述“設(shè)備和技術(shù)條件”應(yīng)理解為，患者在診治過(guò)程中不可或缺的，無(wú)法替代的醫(yī)學(xué)設(shè)備和醫(yī)學(xué)診療技能。（2）必須做到及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能建議轉(zhuǎn)診，患者具有自主決定權(quán)。但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能情況下，無(wú)論是否轉(zhuǎn)診，均應(yīng)簽署一份書(shū)面文件，說(shuō)明是在臨床醫(yī)師的充分說(shuō)明和理解基礎(chǔ)上作出的最終決定。（4）對(duì)危急患者必須做急救處置。三．轉(zhuǎn)診程序合法。按照《醫(yī)院工作制度》中的轉(zhuǎn)院制度辦理。1科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)義務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；2提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意方可轉(zhuǎn)院；3如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院；4較重患者急需轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)在急救處置后，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；5患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)院。四．醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反轉(zhuǎn)診義務(wù)被追究民事責(zé)任時(shí)，因注意以下兩點(diǎn)：一是違反轉(zhuǎn)診義務(wù)并不必然導(dǎo)致民事責(zé)任的產(chǎn)生。如：已盡說(shuō)明義務(wù)，患者因?yàn)槎c(diǎn)報(bào)銷問(wèn)題不同意轉(zhuǎn)院；患者的病情不具備轉(zhuǎn)院條件，如路途遙遠(yuǎn)，但應(yīng)在條件許可的情況下請(qǐng)有關(guān)專家來(lái)院會(huì)診、治療。二是不能一概而論均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者承擔(dān)全部賠償責(zé)任。而應(yīng)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反轉(zhuǎn)診義務(wù)的行為在造成損害后果中的原因力，從而準(zhǔn)確的確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。如：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脊髓損傷的治療效果由脊髓損傷的原始程度起主導(dǎo)作用，與治療時(shí)間的早晚無(wú)直接因果關(guān)系，也就是說(shuō)損害后果主要原因力是其疾病本身病情，醫(yī)院僅承擔(dān)次要責(zé)任。五．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)浙。六．《醫(yī)院工作管理制度》第三十條轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度……急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療……病院轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)裝入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。案例十．什么是醫(yī)療注意義務(wù)？5歲男孩某甲，在某醫(yī)院住院的一個(gè)傍晚，聽(tīng)見(jiàn)樓外傳來(lái)音樂(lè)聲，遂從病床上爬起。為看清楚，某甲趴在窗臺(tái)上向外張望，重心失控從二樓摔下，致重傷。某甲的父母要求醫(yī)院處理此事。醫(yī)院提出某甲家長(zhǎng)是其監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院不應(yīng)予以賠償，但出于同情，同意免費(fèi)為某甲治療。某甲的父母認(rèn)為，孩子住院，父母不能陪住，無(wú)法實(shí)施監(jiān)護(hù)，孩子的監(jiān)護(hù)權(quán)自然轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院，孩子的受傷完全是因?yàn)獒t(yī)院疏于看護(hù)，責(zé)任應(yīng)有醫(yī)院承擔(dān)。一．醫(yī)療注意義務(wù)是一種法定義務(wù)，包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。所謂一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護(hù)義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能追求上的精益求精。所謂特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險(xiǎn)性加以足以注意的具體要求。也就是對(duì)患者發(fā)生的疾病和治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，既高度危險(xiǎn)的注意義務(wù)。二．對(duì)于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要承擔(dān)一定的監(jiān)護(hù)職責(zé)，例如將兒科住院病房安排在一樓或安裝護(hù)欄，則悲劇可以避免，醫(yī)院的上述疏忽違背了應(yīng)盡的一般注意義務(wù)，如地板、樓梯的安全措施，如對(duì)遺體的保護(hù)義務(wù)。三．《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。四．最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第六條從事住宿、餐飲、娛樂(lè)等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或者其他社會(huì)活動(dòng)的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身?yè)p害，賠償權(quán)利人請(qǐng)求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。案例十一．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，首先應(yīng)該做什么？2004年某甲因腿部骨折到市中醫(yī)醫(yī)院治療，醫(yī)院給某甲實(shí)施了鋼板固定術(shù)，并于三個(gè)月后確定已“臨床治愈”出院。某甲出院一個(gè)多月后，慢慢下床活動(dòng)時(shí)總感到原骨折處刺痛難忍，這樣堅(jiān)持了幾個(gè)月。某甲終于無(wú)法忍受腿部疼痛，又來(lái)到該醫(yī)院拍片檢查，確認(rèn)鋼板斷裂。某甲找到醫(yī)院要求作出解釋，沒(méi)想到醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，鋼板斷裂是產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題。某甲因經(jīng)濟(jì)困難，堅(jiān)持要求醫(yī)院免費(fèi)為其再次手術(shù)，但被醫(yī)院拒絕了。無(wú)奈某甲半年后湊齊手術(shù)費(fèi)，再次到醫(yī)院準(zhǔn)備住院手術(shù)，醫(yī)院為其取出斷裂鋼板，重行第二次鋼板固定手術(shù)。因某甲已上年紀(jì)，且兩次手術(shù)時(shí)間間隔太長(zhǎng)，加之再次手術(shù)致其身體虛弱，骨折愈合處不明顯，至今不能下床行走。另查明某甲第一次所使用的接骨板為1994年生產(chǎn)的。一．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為后，有采取措施防止損害擴(kuò)大的法定義務(wù)。二．醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的措施包括為確認(rèn)過(guò)失行為造成的損害程度而進(jìn)行必要的輔助檢查，為減輕損害后果而采取必要的藥物、手術(shù)等治療方法，也包括為了避免醫(yī)療糾紛而采取的其他措施，這些措施應(yīng)具有橫強(qiáng)的針對(duì)性和有效性，而不是流于形式的措施。三．《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十五條發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。案例十二．在入、出院環(huán)節(jié)以及住院治療期間，醫(yī)院要求承擔(dān)哪些職責(zé)？某甲，急性腹痛，到Ａ醫(yī)院就醫(yī)，急診科醫(yī)師通過(guò)查體和輔助檢查診斷為：上消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎。立即收住院。某甲到病房后，值班一聲醫(yī)生告知某甲，先已沒(méi)有床位，隨后就動(dòng)員某甲到其他醫(yī)院治療。患者家屬一再請(qǐng)求收留，并愿意在走廊加床，卻被值班醫(yī)生以各種理由婉言拒絕。兩個(gè)小時(shí)后，某甲來(lái)到Ｂ醫(yī)院就醫(yī)。在這家醫(yī)院又做了一系列檢查。辦理完住院手續(xù)后，患者來(lái)到病房，此時(shí)某甲處于中毒性休克狀態(tài)。Ｂ醫(yī)院盡管進(jìn)行了緊急搶救，但最終因搶救無(wú)效死亡。某甲父以Ａ、Ｂ醫(yī)院為共同被告提起訴訟，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)５０萬(wàn)元，另外還要求賠償精神損害賠償費(fèi)２０萬(wàn)元。一．患者入出院環(huán)節(jié)上的管理。二．住院處的工作制度。三．探視、陪伴的管理。四．《醫(yī)院工作制度》第十三住院處工作制度1出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開(kāi)具慢性病員住院證。2各病區(qū)可保持1-2張急診床位。3住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。4熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件。對(duì)當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記住院卡片及病歷首頁(yè)。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。5病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具帳單。病員或家屬來(lái)住院處結(jié)算后。將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。案例十三．對(duì)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的情形，醫(yī)患雙方應(yīng)如何處理？2004年6月13日往上21時(shí)左右，某甲發(fā)現(xiàn)女兒吃奶時(shí)有點(diǎn)咳嗽，便抱著孩子到區(qū)醫(yī)院就診。當(dāng)天值班醫(yī)師開(kāi)藥后不久，護(hù)士就來(lái)打針了。吊第一瓶時(shí)醫(yī)生來(lái)看過(guò)，說(shuō)孩子沒(méi)事。打完第一瓶后，護(hù)士又給孩子從腦門靜脈注射了一劑小針，緊接著又掛上了第二瓶。誰(shuí)知道只幾分鐘，孩子就小臉發(fā)白，情況不妙。某甲當(dāng)時(shí)就哭喊起來(lái)，醫(yī)生過(guò)來(lái)將第二瓶藥取下，又掛上第三瓶，還輸了氧，但都不起作用。不久，人民醫(yī)院救護(hù)車疾馳而來(lái)。然而，孩子已經(jīng)停止了呼吸。這時(shí)是晚上零點(diǎn)左右。某甲懷疑用藥有問(wèn)題，因此本能的抱住了桌上的三個(gè)臭皮匠賽過(guò)諸葛亮藥瓶，但被院方搶走了一個(gè)。第二天區(qū)衛(wèi)生局派人來(lái)到醫(yī)院，當(dāng)著醫(yī)院和家屬的面，將兩個(gè)藥瓶和孩子的病歷放進(jìn)了一個(gè)紙箱，貼上封條。為了保險(xiǎn)，某甲的姐姐還在封條上寫(xiě)上了自己的名字，并劃了很多不規(guī)則的道道。封存后，紙箱被帶回了區(qū)衛(wèi)生局保管。區(qū)醫(yī)院和某甲協(xié)商達(dá)成了協(xié)議，約定某甲之女因搶救無(wú)效死亡，醫(yī)院出于人道主義出發(fā)，一次性給她慰問(wèn)金３萬(wàn)元。區(qū)衛(wèi)生局得知某甲與醫(yī)院簽了協(xié)議后。就將封存藥品啟封了。一．本案存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題1證據(jù)保全行為的關(guān)鍵在于確保證據(jù)的穩(wěn)定不變性，必須盡量縮短保全時(shí)間和事件發(fā)生時(shí)間之間的時(shí)間差。本案應(yīng)該在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。2封存的實(shí)施不應(yīng)由衛(wèi)生行政部門來(lái)進(jìn)行，而應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患方家屬在場(chǎng)的情況下實(shí)施，并且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保管。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)封存實(shí)物，但本案勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證質(zhì)證過(guò)程中極其不利的地位。4為了確保證據(jù)以后有可能還會(huì)被調(diào)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或個(gè)人妥善保管。5醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)且均2人以上。6嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防再次污染。7醫(yī)患雙方共同送檢或啟封。二．《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同制定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。案例一．醫(yī)療事故中的損害后果怎樣判斷？(實(shí)習(xí)進(jìn)修與帶教老師)27歲男性患者，右慢性中耳炎急性發(fā)作伴漿液性迷路炎,左中耳炎住院。全麻下右耳乳突根治術(shù)。由本院麻醉醫(yī)師帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)師施行麻醉。開(kāi)始順利，本院醫(yī)師離開(kāi)，留進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)觀察。手術(shù)中，患者因麻醉淺而躁動(dòng)，進(jìn)修醫(yī)師將乙醚蒸發(fā)器開(kāi)關(guān)全部打開(kāi)3至4分鐘。患者呼吸遂由開(kāi)始的深快變?yōu)闇\慢，血壓聽(tīng)不清，意識(shí)到可能乙醚過(guò)量，乃停止手術(shù)，找來(lái)麻醉組負(fù)責(zé)醫(yī)師和在場(chǎng)的手術(shù)醫(yī)師一起搶救。但只至15分鐘后心跳才恢復(fù)。由于腦缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，1月后才有簡(jiǎn)單的語(yǔ)言能力，2月后才能自己進(jìn)食并下床活動(dòng)。由于腦缺氧、腦水腫嚴(yán)重，給患者留下了腦缺氧后遺癥——癡呆，生活不能自理。一．事故的直接原因是吸入乙醚過(guò)量；二．醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、操作不熟；三．沒(méi)有請(qǐng)示帶教醫(yī)師，對(duì)麻醉意外的發(fā)生沒(méi)有及時(shí)認(rèn)識(shí)8分鐘以后才復(fù)蘇；四．帶教醫(yī)師擅自離崗五．《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，醫(yī)療事故分為一到四級(jí)，六．《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》一級(jí)分甲乙，二級(jí)分甲乙丙丁，三級(jí)分甲乙丙丁戊，四級(jí)其他，醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)；七．本案的損害后果屬于一級(jí)乙等。案例三．因患者原因延誤治療導(dǎo)致不良后果主要指的是患者哪些行為？某甲，女，22歲，春節(jié)放假回家過(guò)年。一日深夜，劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，在父母的陪伴下來(lái)醫(yī)院急診就醫(yī)。值班醫(yī)師查體，有貧血休克表現(xiàn)，腹部有壓痛反跳痛，肌緊張不明顯，醫(yī)師為了排除異位妊娠的可能性，就問(wèn)甲某，近期是否有過(guò)性行為，某甲見(jiàn)其父母在場(chǎng)，于是矢口否認(rèn)，隨即某甲腹痛加劇，并有休克癥狀，醫(yī)師立即抗休克治療，并且剖腹探查，后卻診斷為異位妊娠并破裂出血。一．醫(yī)務(wù)人員的精心工作和患者及家屬的積極配合;（1）患者對(duì)醫(yī)療行為不理解，不按醫(yī)囑服藥和私自服藥；（2）患者出于某種動(dòng)機(jī)和目的，不真實(shí)反映病狀；不接受合理治療措施過(guò)早增加活動(dòng)；（3）全麻醉手術(shù)擅自進(jìn)食發(fā)生受損中或手術(shù)后嘔吐反流致患者死亡；（4）術(shù)后過(guò)早進(jìn)餐；隱瞞呼吸道吸入異物的情節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)生將呼吸道異物誤診為呼吸道炎癥，延誤病情；私自外出，惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)；（5）不遵醫(yī)囑擅自喂食禁忌藥物或食物；不遵醫(yī)院探望制度，擅自探望，引起心血管患者過(guò)于激動(dòng)而猝死；患者家屬無(wú)故不在手術(shù)單上簽字，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)；二．關(guān)鍵是確定延誤診治的原因和確定責(zé)任方。(告知義務(wù))三．最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二條：受害人對(duì)同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有故意、過(guò)失的，依照民法通則地一百三十一條的規(guī)定，可以減輕或者免除賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任。但侵權(quán)人因故意或者重大過(guò)失致人損害，受害人只有一般過(guò)失的，不減輕賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任。案例六．什么是患者的自主決定權(quán)？某甲，男，18歲，在其父母的陪同下，來(lái)到某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：先天性外生殖器發(fā)育不全。主治的醫(yī)生對(duì)其父母說(shuō)，做手術(shù)可以將其變成女孩，遂實(shí)施了外生殖器切除術(shù)，從外生殖器將某甲變成了女人。隨著某甲逐漸長(zhǎng)大，其心理性格逐漸邊線為男性（喜歡女孩子），且周圍的人也認(rèn)為他是個(gè)講哥們義氣的小伙子。處于雙重性格的某甲非常痛苦，以醫(yī)院侵害了他的知情同意權(quán)為由，想人民法院提起訴訟，醫(yī)院在法庭上辯稱，醫(yī)生考慮切除其外生殖器，是由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，先天發(fā)育不全的外生殖器在患者晚期癌變率為80%，正是考慮到先天性發(fā)育不全的外生殖器會(huì)威脅到某甲的生命，所以才實(shí)施了手術(shù)，因?yàn)闀r(shí)間原因，也就沒(méi)有向其闡述理由，認(rèn)為反正是為了患者好。一．自主決定權(quán)：經(jīng)過(guò)自主思考，就關(guān)于自己疾病和健康問(wèn)題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)；二．自主決定權(quán)的內(nèi)容；（二）選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務(wù)方式、醫(yī)務(wù)人員；（二）決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，特殊情況下如病員生命危急、神智不清可有家屬?zèng)Q定；（三）有權(quán)拒絕非醫(yī)療性活動(dòng)；（四）有權(quán)決定出院時(shí)間。但患者只能在醫(yī)療終結(jié)前形勢(shì)次權(quán)利，并需要簽署書(shū)面聲明或說(shuō)明，說(shuō)明病員的出院與醫(yī)療單位判斷相悖；（五）有權(quán)決定轉(zhuǎn)院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時(shí)有危及生命可能情況下，應(yīng)簽署一份書(shū)面文件，說(shuō)明在臨床醫(yī)師的充分說(shuō)明和理解基礎(chǔ)上作出的決定。（六）有權(quán)根據(jù)自主原則自付費(fèi)用與其指定的專家討論病情；（七）有權(quán)拒絕或接受任何制定的藥物、檢查、處理或治療，并知道相應(yīng)的后果；（八）有權(quán)自主決定其遺體或器官如何使用；（九）有權(quán)享受來(lái)訪及與外界聯(lián)系，但應(yīng)在遵守醫(yī)院規(guī)章制度的基礎(chǔ)之上；（十）其他依法應(yīng)當(dāng)由病員自主決定的事項(xiàng)。三．當(dāng)患者的決定明顯不利于患者的最佳健康利益時(shí)，醫(yī)師可以進(jìn)行特殊醫(yī)學(xué)干預(yù)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)與理解，但不能代替患者的意志，自主作出決定。四．法律依據(jù)同案例五。

三、醫(yī)院病歷管理1．病歷書(shū)寫(xiě)的要求和注意事項(xiàng)（1）.準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀；（2）.不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼；（3）.采集病史及口腔檢查后，通過(guò)綜合分析，以醫(yī)學(xué)知識(shí)組織后書(shū)寫(xiě)。①對(duì)病人自述未確診的疾病名稱應(yīng)附加引號(hào)；②與本病有關(guān)的疾病或他科未愈的重要傷病，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述；③涉及法律問(wèn)題時(shí)，如車禍、工傷、自殺、他殺等，其記錄應(yīng)注明是病人自述或他人代述。2．病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及格式（1）.一般項(xiàng)目，姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、出生地或長(zhǎng)久居住地（2）.主訴（3）.現(xiàn)病史（4）.既往史（5）.口腔檢查（6）.診斷（7）.治療計(jì)劃（8）.治療過(guò)程記錄（9）.出院醫(yī)囑病歷的書(shū)寫(xiě)和修改《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》【頒布單位】衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局【頒布日期】2002.08.16【實(shí)施日期】2002.09.01第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。四、如何拒絕病人有時(shí)候，偶然的一件事情或一系列事情疊加積累就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方相互失去信任雙方無(wú)法合作，在這種情況下，“分開(kāi)”對(duì)雙方均有利，由于種種原因，拒絕為病人診治也是無(wú)法避免的。在拒絕病人前，最好回顧一下與病人交往的歷史，找出原因，想出對(duì)策，盡量使形勢(shì)向好的方面轉(zhuǎn)化。如果出于相互溝通不夠，則應(yīng)找機(jī)會(huì)直接與病人交流，把模糊不清的問(wèn)題澄清。如果在治療方案上沒(méi)有達(dá)成一致，醫(yī)師應(yīng)該提供多個(gè)方案讓病人選擇。如果病人在繳費(fèi)問(wèn)題上有難言之隱，可詳細(xì)告知收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或減免或延期。如果問(wèn)題與治療效果有關(guān)，醫(yī)師應(yīng)該了解病人的擔(dān)憂，向病人作出詳細(xì)而清楚的解釋。無(wú)論如何，醫(yī)生將病人拒之門外，是令人不愉快的事情，很可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，這時(shí)病人的診治過(guò)程和發(fā)生的問(wèn)題均應(yīng)有認(rèn)真紀(jì)錄，有些內(nèi)容應(yīng)以適當(dāng)?shù)姆绞阶尣∪酥馈Ｔ诰芙^病人的時(shí)候，必須將以下信息清楚地告訴病人：（1）拒絕的理由：如病人拒絕接受醫(yī)師提出的治療方案，病人再三違反診所制度（就診、復(fù)診、繳付費(fèi)用）。（2）告誡病人需要在某一時(shí)限內(nèi)接受某種治療。如需要牙科的根管治療，傷口換藥，或其他注意事項(xiàng)等。（3）如有可能，應(yīng)向病人推薦若干個(gè)醫(yī)師，以便選擇（4）讓病人知道，要保存好所有診治資料，或診治資料由診所保管不會(huì)丟失，在病人接受新醫(yī)師診治前，依然向病人提供必需的急診服務(wù)。