案例1孕婦。孕1產0,孕7個月8天入院。診斷:先-兆早產。翌日正規宮縮,2小時后胎膜自破,足脫於陰道內,確認為足臂位。產程進展快,未消毒分娩在病床上。嬰兒娩出后死亡。產后給抗感染藥及宮縮劑,一般情況尚可,產后4天出院,第五天因下腹疼痛伴畏寒發熱再次入院。給抗生素、中藥、宮縮劑及技術療法。5天后出現精神癥狀,16天后發現肝膿腫,中毒性心肌炎。一個半月后發現盆腔膿腫,曾使用多種抗生素,兩次排膿,輸血2080ml,產后47天因極度衰竭死亡。
例2孕婦。孕34周5天,因臀位,低置胎盤,陰道出血入院。入院時胎心好,給鎮靜、止血、用穿心蓮抗感染,行外倒轉術未成功,陰道流血未止。入院后3天在局麻下行剖宮產術。手術經過順利,男嬰發育良好。術后用毒、鏈霉素治療,術后2天自覺下腹輕度疼痛,第4天右下腹劇痛伴畏寒發手熱38.8℃,腹部緊張,壓痛,白細胞數12.8x109/L,靜脈滴注四環素及慶大霉素,術后9天體溫升到39℃,右上腹疼痛加劇,不能平臥。腹部明顯壓痛及反跳痛。血壓9.3~10.7/6.7~8.0kPa。肛診子宮后方杜*窩處飽滿感。診斷為盆腔膿腫,經后穹窿切開排出膿液400ml,膿液培養生長副大腸桿菌,改用甲氧基青霉素、氯霉素、慶大霉素,氫化可的松等治療。術后11天剖腹探查,腹腔內吸出稀薄膿液1500ml,未見腸管損傷,於肝下及下腹部放置引流。術后給予大量抗生素,輸血輸液。術后25天左中腹疼痛,白細胞數34.8x109/L,經腹腔穿刺抽出黃色粘稠膿液70ml,放置引流7天后拔除,術后4個月痊愈出院。
例3女,年57歲。絕經8年,突然陰道流血來診。診斷:絕經后出血,宮本腺,癌待排。行診斷性刮宮術,術中無穿乳感,患者也無疼痛。術后回家休息未作任何治療。當日下午感全身不適并發熱,但未就醫。術后4天因兩側腹壓痛由門診給青、鏈霉素治療。下午病情加重,當晚住院。入院時體溫37.5℃,全腹壓痛并肌衛,血壓16.0/10.7kPa。診斷為急性腹膜炎,補液2500ml,靜脈滴注慶大霉素24萬u,青、鏈霉素肌內注射。次日上午體溫不升,血壓下降,行靜脈切開滴注升壓藥維持血壓,下午右下腹切開引流,用廣譜抗生素抗感染。輸血4800ml,加強支持療法。因肺部有嚴重感染,同時發現患者有糖尿病,經用胰島素后血糖仍在11.0mmol/L。感染也一直未能控制,於入院后18天突然大咯血而死亡。
例1在臨產過程中未能仔細觀察,胎兒足脫出陰道時,由在聲的非醫務人員用力堵壓陰道口以防胎兒娩出,急忙中未消毒接生。產后僅給一般抗感染藥物,又未仔細觀察,甚至未測體溫。因而發生盆腔感染仍未覺察。產生第5天病人發熱時,處理又不夠積極。待感染擴散出現肝膿腫后救治無效,因膿毒血癥而死亡。例2孕婦為低置胎胎臀位,入院后違反原則,在陰道出血情況下行外倒轉術,促使出血情況上,經過56小時才行剖宮產術,術前、術后抗感染措施不力,以致術后合并宮腔感染,發展為盆腔膿腫,再次手術時才發現子宮切口處感染壞死穿孔,行次全子宮切除,又經過大量廣譜抗生素治療,痊愈出院。例3為絕經后陰道出血病人,在行診斷性刮宮術中,發生子宮穿孔,當時沒有發現,因而發生盆腔感染。該病人有糖尿病,術前亦未了解。于發生感染后又輸葡萄糖液,以致病情加重。
某醫院門急診自1994~1996年共發生醫療糾紛15起,其中婦科8起,占53.3%,產科7起,占46.7%。引發糾紛的原因為:工作人員服務態度差4起,臨床操作不規范2起,患者或家屬誤解6起,患者或家屬單方因素3起。從上述4種因素引發醫療糾紛的頻數有些變化:即1994年屬于服務態度和患方誤解致的各3起,自1995看書起,屬于患方單方因素引發醫療糾紛1起,1996年增加到2起,其它因素有所下降。
婦產科醫院門急診工作的特殊性:婦產科急診不同于其它科室,各種檢查、操作時、配偶要回避,回而在檢查、操作中出現的特殊情況,配偶不易理解。而患者本人,特別是年輕患者對婦產科的檢查和操作幾乎都有不同程度的疑慮,再加上配偶缺乏婦產科知識,而年輕婦女醫師給其配偶作解釋時易遇到尷尬場面,導致有些問題說不透。婦產科的另一特殊性是臨床檢查和操作中,借助侵入性器械的機會多,稍有疏漏,則易導致感染和嚴重并發癥。除上述2種特殊性外,婦產科的醫師幾乎都是女性,因其心理、生理、性格的特點,急躁情緒易于表露。
患者女,成年。於本次月經來潮后,接連反復少量陰道流血37天入院,經色暗紅,有時帶小血塊,伴下腹部隱痛,服中藥后癥狀稍好轉。入院當天飲酒少量后突然下腹疼痛加劇。有放宮內節育器史。體檢:神志清,無貧血貌,體溫正常,腹部稍飽滿,無肌衛,下腹部壓痛未捫及包塊,未做婦科檢查。診斷子宮肌瘤,功能性子宮出血。入院5小時病人又訴腹痛,醫師未檢查病人,即肌內注射度冷丁50mg,1小時后仍訴腹痛,再注射654-210mg。2小時以后病人突然面色蒼白,血壓下降,經搶救55分后呼吸心跳停止。從入院至死亡共8小時45分。
本例病人雖有放宮內節育器史,但正值育齡期,經后反復陰道少量出血37天,伴下腹部陣發性疼痛,應當想到宮外孕或其他婦科疾病,做婦科檢查及有關化驗,確定出血及腹痛原因,但本例未做婦科檢查,并無根據地診斷為子宮肌瘤及功能性子宮出血。當病人反復多次陣發性腹痛加劇,仍未做詳細尋找腹痛原因,竟多次注射止痛藥物,最后病人突然出現休克,搶救不及而死亡。
一般無停經史,反復陰道出血伴下腹疼痛可能發生的疾病很多,應注意鑒別的有:
1.子宮方面疾病
宮頸及宮體粘膜息肉:一般無停經史,多在月經周期中出血,并常見於性交后出血不伴有腹痛。與本例不符可排除。
宮頸癌及宮體癌:本病多伴有白帶多,時帶血而有臭味,宮頸癌接觸出血多。而本例無白帶史,也無接觸出血史,可排除。
惡性絨毛膜上皮癌:本病多發生於葡萄胎后,流產及足月產后也有發生,但一般多在產后1~4個月,尿及血絨毛促性腺激素檢查很重要,多為強陽性。本例無葡萄胎史,也不在流產及足月產后持續流血,故本病人可能性不大。
功能性子宮出血:本病多見于青春期,卵巢功能初建時期及更年期,卵巢功能趨向于衰退時期,出血雖是其特點,但多為月經周期紊亂,經期延長,一般不發生腹痛,本例病人非顯青春期也不是更年期,以往又無月經周期紊亂,月經過多病史,腹痛嚴重,因此屬本癥可能性不大。
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