(一)影響病歷真實性的因素

病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關鍵證據，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

1.病歷質量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真。病歷質量控制人員發(fā)現病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機構評審提出來的病歷質量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關標準的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

2.醫(yī)務人員工作態(tài)度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

3.醫(yī)護人員的醫(yī)療經驗、技術水平導致的病歷失真。主要是醫(yī)師詢問病史能力差;在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經出現的體征;病程記錄中，對于病人已經發(fā)生的病情變化不能觀察到;記不下上級醫(yī)師的查房記錄;對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結論失誤。

4.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

(二)一般病歷的真實性的認定

病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。

首先，應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應當對病歷中的內容進行質證。注意病歷內容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要，當不是惟一證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經常會發(fā)生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定?這里涉及舉證責任的問題。如果醫(yī)療機構提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經過質證也沒有發(fā)現影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。在最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據的，人民法院應當確認其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、副本、節(jié)錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件;

(4)一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現場的勘驗筆錄。”病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當后者要經過與原件的核對之后方能使用。

(三)電子病歷及計算機打印病歷的證據效力認定

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術發(fā)展和普及而出現的新生事物，對傳統(tǒng)病歷書寫和管理帶來很大挑戰(zhàn)。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第4條規(guī)定：住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術的發(fā)展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫(yī)療服務活動，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進辦公設備的使用。但電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

1.對于電子病歷而言，如果醫(yī)療機構采用完全電腦化管理，并且有相應的防篡改功能，能夠在發(fā)生訴訟時及時打印、封存相關資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫(yī)療機構再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫(yī)療機構可以單方面任意修改，其真實性難以認定。

2.計算機打印病歷是目前很多醫(yī)院經常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫(yī)療機構是實時打印，或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛是立即打印并封存的，病歷的真實性應當確認。不過，我們建議醫(yī)療機構對于病歷中醫(yī)護人員署名的地方應當有親筆簽字，而且應當用“藍黑墨水、碳素墨水”簽名，這樣符合《病歷書寫基本》第4條的要求。

一、病歷本身的矛盾

利用醫(yī)院所提供的病歷中種種矛盾之處，證明醫(yī)院對病歷作了假，這應該是通常的做法，就是“以子之矛，攻子之盾”。因為醫(yī)院多年來形成了常規(guī)的病歷書寫規(guī)范，除了有病程記錄，還有護理記錄、醫(yī)囑記錄。作為對病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應地改其他記錄，因此要想改得天衣無縫，難度往往很大。

最著名案例就是曾經轟動一時的安徽腦癱兒陳*菁案，最高檢察院提起抗訴，央-視新聞調查也進行了報道，最終醫(yī)方賠償，雙方和解結案。患方堅持認為陳*菁腦癱病是因為饑餓引起——他出生時，母親沒有奶水，醫(yī)院又機械提倡“母乳喂養(yǎng)”，導致小孩挨餓。而醫(yī)方提供的護理記錄，則表明母親給陳*菁和他的雙胞胎哥哥都喂過奶。然而，另一份病歷——病程記錄卻顯示，母親當時是平臥在床上的。這個姿勢根本不可能給兩個小孩同時喂奶。為此，原告代理人在庭審時讓對方當場演示一下，一個平臥的病人如何對一對雙胞胎同時喂奶——而且，按醫(yī)院的新生兒喂養(yǎng)規(guī)定，標準的喂養(yǎng)姿勢應該是“胸貼胸、腹貼腹、下頜貼肚臍”。此言一出，旁聽庭審聽眾一時忍俊不禁。

二、多次復印，前后對比

醫(yī)方經常為了規(guī)范，經常對病歷動手腳。多復印幾次，對比前后復印的不同，在醫(yī)療訴訟中，患者由此可以證明“造假”，雖然醫(yī)方經常喊冤。

這也是上過央-視的一個案例。患者本身是醫(yī)院職工，家屬有從事司法工作的。從事司法工作的家屬雖然對醫(yī)療了解不多，但卻明白如果面對糾紛應該保留一份證據。于是，除了醫(yī)院外，患者家屬手里也保存一份病歷。患者是2月15日住的院，他們是在4月9日復印病歷的，當時病歷只記載到3月19日，也就是說，已經有20天沒有病歷記錄了。而醫(yī)院提供的病歷一直記載到患者4月12出院，因此患者家屬認為從3月19日到4月12日的病歷是醫(yī)院補加的偽造的。

三、偷拍病歷

現如今基本上人手一手機，手機上有拍照功能。病歷一般出院才能復印，趁醫(yī)方不注意，把病歷拍下如何。患者死亡了，家屬要求查看患者的病歷，醫(yī)生便拿出了患者的病歷，沒想患者家屬把當時的病歷進行拍照留底。在隨后處理這起醫(yī)患糾紛中，患者家屬要求復印病歷，與拍照留底的病歷相比卻出現了不同之處。

四、偷錄對話揭真相

一患者到醫(yī)院復印病歷后，懷疑醫(yī)方病歷作假，但無證據證實，于是將病歷復印件裁去醫(yī)院公章后，謊稱是找朋友復印出的原始病歷，找到主刀醫(yī)生：“*醫(yī)生，你寫的病歷啷個前后不一樣呢?你為什么要偽造病歷?”*醫(yī)師一看病歷確系自己筆跡，未細看內容便對鐘說：“你的病歷未蓋醫(yī)院公章，即使改過也無法律效力。”患者抓住*醫(yī)師的這句話，施壓道：“是否有法律效力，到時候咱們法庭上見。”*為推脫責任，將更改病歷的內幕說出來：“我也不敢啥子資料都重寫，我給你交個底：第二份病歷是我們主任定的稿，他叫我怎么寫我就怎么寫……到時候院長叫我怎么說我就怎么說，打官司各人都有各人的說法……”*醫(yī)生的每一句話，都被患者偷錄下來，并整理成文字資料。