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刑事自訴書范本
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自訴人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址）
被訴人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址）
案由和訴訟請(qǐng)求：
（寫明控告的罪名和具體要求，例如，若是傷害案，案由則寫：故意傷害；訴訟請(qǐng)求：
一、要求依法追究刑事責(zé)任；
二、要求賠償損失×××元）
事實(shí)和理由：
（寫明具體的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、見證人等）
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源（如有證人，應(yīng)當(dāng)寫明證人姓名和住址）
此致
××××人民法院
附：本訴狀副本份
自訴人：×××（簽字或者蓋章）
×年×月×日
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