當事人：

法定代表人(負責人、業主)：_________________

地址(住址)：__________________________________________________________

你(單位)于年月日在_______________________________(地點)，從事_____________________________________________________的行為，違反了《中華人民共和國食品衛生法》__________________________________________________________的規定，現根據《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條之規定，責令你(單位)立即改正上述違法行為，并根據《中華人民共和國食品衛生法》____________________________________________________、《食品衛生行政處罰辦法》_______________________________________________________________________的規定，決定處罰如下：

食品生產經營環境(場所、設施)不符合衛生要求：警告;罰款人民幣元整(大寫)

餐、飲具不符合衛生要求：警告;罰款人民幣元整(大寫)

個人衛生不符合衛生要求：警告;罰款人民幣元整(大寫)

違反健康管理：罰款人民幣元整(大寫)

違反食品(食品添加劑)標識規定：罰款人民幣元整(大寫)

以上____項合并，罰款人民幣元整(大寫)(公民五十元以下，法人或其他組織一千元以下)

現要求你(單位)自收到本行政處罰決定書之日起十五日內，攜帶本決定書，將罰款繳至本市工商銀行或建設銀行的具體代收機構。逾期繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第(一)項的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。加處的罰款由代收機構直接收繳。

如你(單位)不服本處罰決定，可以在收到本決定書之日起六十天內向人民政府或者食品藥品監督管理局申請行政復議;也可以在十五天內直接向人民法院起訴，但行政處罰不停止執行。逾期不申請復議或者不向法院起訴，又不履行行政處罰決定的，本機關可以申請人民法院強制執行。

執法人員簽名：

執法人員在作出處罰決定前已告知權利，并聽取了我(單位)的陳述申辯。

上海市食品藥品監督管理局分局

我(單位)陳述和申辯的內容是：

當事人簽收：

年月日

執法人員對陳述和申辯處理意見：采納當事人意見不采納當事人意見本人自愿放棄陳述和申辯

當事人簽收：年月日

留置送達情況(拒收事由等)：

(備注：本文書一式三份，一份交被處罰人，一份交被處罰人轉罰款代收機構，一份留存卷宗。)

根據本條規定，公安機關依法作出治安管理處罰決定后，應當制作《治安管理處罰決定書》。《治安管理處罰決定書》是公安機關作出治安管理處罰決定具有法律效力的表現形式，對違反治安管理行為人具有約束力，必須依法履行。同時，也為被處罰人、被侵害人不服公安機關作出的處罰決定而依法申請行政復議、提起行政訴訟提供了依據。《治安管理處罰決定書》也是行政復議機關和人民法院在辦理行政復議、行政訴訟案件中，需要重點審查的法律文書之一。因此，公安機關作出治安管理處罰，無論是當場處罰還是依照一般程序作出處罰決定的，必須依法出具《治安管理處罰決定書》，并依法將決定書或其副本交付或送達違反治安管理行為人和被侵害人。

公安機關在辦理治安案件時，應當盡力查明違反治安管理行為人的真實身份，但是，為了節約有限的執法資源、保證執法效率，公安機關最重要的是要查明案件事實，對違反治安管理的行為進行調查取證，而不可能將過多精力放在查明違反治安管理行為人的身份上。因此，為了防止違反治安管理行為人不講真實身份而逃避處罰，同時也為了避免因違反治安管理行為人身份不明而使案件無法處理、長期擱置，對于違反治安管理行為人不講真實姓名、住址的，只要事實清楚，證據確實充分的，公安機關可以以其自報的姓名(沒有自報姓名的，可以專門編號)作出《治安管理處罰決定書》，并可以在決定書上加貼照片，以確認其身份。當然，對按照違反治安管理行為人自報姓名或專門編號制作《治安管理處罰決定書》的，應當在歸檔案卷中注明。同時，在建立違法行為信息庫時，應當將其照片入庫建檔，以作為違法犯罪前科的查詢線索，也有利于日后能夠查明其真實身份。

根據本法第16條“有兩種以上違反治安管理行為的，分別決定，合并執行。其中，對一人有兩種以上違反治安管理行為，且屬于同一個公安機關管轄，依法作出的治安管理處罰又屬于同一級公安機關處罰職權范圍的，我們認為，為了提高執法效率、節約執法成本，該公安機關可以制作一份《治安管理處罰決定書》，載明該人兩種以上違反治安管理行為的事實和證據、處罰的種類和依據、處罰的執行方式和期限等。對不屬于上述情形的，應當分別制作《治安管理處罰決定書》。

另外，本法第98條所規定的“2000元以上罰款”這一聽證適用范圍，是指對一個違反治安管理行為擬作出的罰款數額，并不是指一人有兩種以上違反治安管理行為合并執行的罰款數額。因此，對一人有兩種以上違反治安管理行為而合并制作《治安管理處罰決定書》的，如果其各項罰款處罰的總額超過2000元(含2000元)的，在作出決定之前，不需要告知被處罰人有申請舉行聽證的權利。

所行政拘留處罰合并執行的，最長不超過二十日”的規定，對一人有兩種以上違反治安管理行為的，公安機關應當分別作出決定。如果您情況比較復雜，本網站也提供律師在線咨詢服務，歡迎您進行法律咨詢。